@ l’auteur,

Je pense que comme vous et comme tout individu prenant la peine de lire votre article sans a priori, on ne peut que souscrire à l’objectif d’une couverture maladie universelle, au financement équilibré et qui permette d’assurer des soins de qualité.

Il ne faut pas se leurrer, nous sommes en face d’une quadrature du cercle.

Sans être nécessairement un expert du domaine, on ne peut que constater que ces trois éléments vont en sens contraire :

- Une couverture universelle suppose des remboursements de bon niveau, sans laisser personne de côté.

- Un financement équilibré implique non seulement que les recettes permettent de faire face aux dépenses, mais que chacun y participe selon ses capacités.

- Assurer des soins de qualité impose que l’on ne soit pas obligé d’arbitrer entre la santé d’un patient et des impératifs budgétaires.

Il convient, pour mesurer la véritable difficulté du sujet, rajouter deux éléments fondamentaux, dont la tendance s’est accentuée ces dernières années :

- Le papy boom couplé à l’allongement de la durée de vie

- L’augmentation du coût des technologies médicales et des médicaments

Présenter telle ou telle formule « miracle » ou défendre pied à pied un système où l’on a consciemment sacrifié la nécessité d’équilibre du financement aux impératifs de couverture universelle et de soins de qualité ne peuvent se faire qu’en ayant à l’esprit ces éléments incontournables.

Ceci étant posé, je vais me hasarder à émettre quelques propositions, tout en ayant conscience de la limite suivante :

Il est très difficile pour un individu de mesurer les implications de l’une ou l’autre « idée géniale ». Le nombre d’acteurs est très important, les chaînes de coûts sont mêlées de manière très complexe. Il est donc quasi impossible de pouvoir affirmer « c’est cela qu’il faut faire », même lorsque l’on connaît le secteur.

Toutefois, ce que l’on peut dire sans se tromper, c’est que le secteur de la santé en France souffre d’une trop grande complexité quant à l’organisation des acteurs. Entre la CNAM, les ARH, les hôpitaux publics, les cliniques privées, les différents statuts des médecins, ce fouillis dans lequel même les spécialistes ont parfois du mal à s’y retrouver est un élément de coût certainement sous-estimé.

L’axe d’analyse du supply chain management a permis à l’industrie en général, lorsqu’il a été utilisé a bon escient, de générer des gains de productivité très importants, en conservant voire en améliorant le niveau de service et/ou la qualité des produits.

L’institutionnalisation du médecin traitant est l’une des initiatives allant dans ce sens, le Dossier Médical Personnel en est une autre. A ceci près qu’en France, le DMP est considérablement retardé en raison justement de l’éclatement des structures de gestion de santé.

Comme souvent, on a cru que l’informatique règlerait tout alors qu’elle ne peut - au mieux - n’être qu’une rustine sur des organisations obsolètes. Le DMP est à l’arrêt, victime de l’imbroglio des processus décisionnaires. Il faut donc aller au bout de la logique et clarifier les responsabilités et ces processus.

Je suis pour ma part pour une verticalisation de l’organisation de la santé. Après, qui la gère, comment, je dirais presque « peu importe ! ». De toutes façons, celle-ci serait soumise au contrôle des pouvoirs publics. Mais l’important, c’est qu’il y ait une unicité dans le contrôle de gestion.

Unicité ne veut donc pas forcément dire centralisation. L’on peut sans difficulté aucune concevoir une organisation très décentralisée, mais avec une cohérence dans les méthodes et les moyens, avec, pour le pilotage au niveau national, une transparence et une visibilité des dépenses.

Ensuite, je suis partisan d’une reprise en main des termes de l’échange vis-à-vis des grands laboratoires pharmaceutiques et des équipementiers médicaux. On n’est pas assez dur lorsque l’on doit négocier face à eux, et on n’est pas assez innovant lorsqu’il s’agit de trouver des solutions alternatives de coopération lorsqu’il le faudrait.

Pas assez durs, car malgré tout ce que l’on peut faire, on continue à leur assurer des marges commerciales scandaleuses sur le dos des cotisations sociales. Il y a forcément des pistes à explorer en ce sens, et je ne suis pas certain que nos hommes politiques s’attaquent à ce dossier avec suffisamment d’enthousiasme...

Pas assez innovant, car il est parfois plus efficace de proposer de partager les gains que de tout faire pour réduire ceux de l’autre. Pourquoi ne pas envisager des partenariats public-privé dans le cadre de la recherche médicamenteuse, et qui réserverait une part équitable des bénéfices qui viendrait alimenter le financement de l’assurance maladie ?

Pourquoi l’Etat ne produirait-il pas lui-même des médicaments génériques ? Cela permettrait de maintenir un savoir-faire en France tout en permettant à l’Etat d’acquérir une connaissance concrète du métier pharmaceutique qui agirait comme un « benchmark » lors des négociations sur le remboursement des médicaments.

Je pense en tout état de cause qu’il faut se creuser la tête à partir des contraintes objectives, afin de rechercher sans a priori les meilleures solutions possible pour améliorer notre système de santé. Le pire écueil serait de s’enfermer - encore un peu plus - dans le dogmatisme stérile qui caractérise notre organisation actuelle...