2e rentrée scolaire contre les papillomavirus humains : cancers et prévention

C'est la deuxième rentrée scolaire qui s'attaque massivement à la prévention contre les papillomavirus humains. Cette politique sanitaire a été élaborée il y a un an et demi. Retour en arrière.

En annonçant une campagne massive de vaccination contre les infections au papillomavirus dans les collèges de France pour les 800 000 élèves de Cinquième à partir de septembre 2023, le Président de la République Emmanuel Macron, qui visitait une classe de Troisième dans un collège de Jarnac, a pris une initiative que beaucoup de médecins attendaient en France.

Car la France est très en retard dans cette politique de prévention des cancers qui correspond à plus de 6 400 cas par an en France (et pas seulement chez les femmes !). Je reviendrai plus loin sur la notion de "en retard" car l'importance n'est évidemment pas de se comparer aux autres pays mais de protéger la population.

Si cette annonce a provoqué de monceaux d'immondices dans les réseaux sociaux par le courant antivax (il n'y a rien à faire, c'est irrécupérable, surtout depuis le covid-19), évacuons quelques critiques plus politiciennes que sanitaires de cette initiative. Si elle coûte cher (ce qui est très relatif : entre 95 et 110 euros par collégien ; cela devrait donc coûter autour de 80 millions d'euros chaque année), il faudra aussi calculer le coût réel, pour la collectivité, des soins d'un patient atteint d'un cancer, plus les coûts psychologiques pour lui et son entourage, sans compter l'éventuel coût humain, hélas, dans certains cas (encore très nombreux).

Payer avant la maladie au lieu de soigner quand la maladie se déclare, c'est le principe même de la prévention et, fait notable, c'est la première fois que le Ministre de la Santé est également Ministre de la Prévention (il devrait être également Ministre des Sports et Ministre de l'Alimentation, mais j'en demande sûrement trop ; après tout, le Ministre de l'Écologie est maintenant le Ministre des Énergies).

Ceux qui disent que ce n'est pas le rôle du Président de la République de promouvoir la prévention de la population, qu'il n'est pas médecin (tous ces antivax sont-ils médecins ?), qu'il a d'autres choses à se préoccuper... ont tort : dans le cadre d'une promotion, la parole d'un Président de la République est nettement plus efficace que celle d'un Ministre de la Santé, et encore plus que celle d'un directeur général de la Santé publique. Les interventions du chef de l'État ne peuvent pas être trop nombreuses, un ou deux sujets par jour, pour seulement 1 826 jours de mandats, finalement, pour un pays de 67 millions d'habitants, c'est peu de sujets traités publiquement au plus haut niveau de l'État. C'est donc, au contraire, un privilège de pouvoir atteindre ce niveau-là d'attention, c'est ce qu'on appelle les priorités de l'État. Protéger les citoyens est même l'une des premières obligations régaliennes d'un État.

Bien sûr, Emmanuel Macron n'est pas médecin, mais ce n'est pas en cette qualité qu'il s'est exprimé, mais en qualité de représentant des pouvoirs publics et ceux qui l'ont élu (18,8 millions de Français quand même !), je ne pense pas qu'ils le souhaitaient inerte, inactif, invisible, passif, immobile. Quant aux autres sujets, depuis quand ne faudrait-il s'occuper que d'un seul sujet à la fois ? Un gouvernement responsable doit s'occuper de toutes les choses urgentes et prioritaires en même temps. C'est seulement quand il y a une guerre sur son sol, ou une pandémie, ou une catastrophe terrible (comme le séisme en Turquie et Syrie), que tous les efforts doivent être focalisés sur cet unique sujet.

Après, on peut lui reprocher la manière dont il s'attaque au sujet, on peut surtout lui reprocher d'y venir peut-être beaucoup trop tardivement (cette campagne massive était très attendue, je le répète), mais on ne peut pas lui reprocher qu'il s'occupe du papillomavirus ni qu'il exprime sa volonté, reprise unanimement par tous les professionnels de la santé, de renforcer la politique de prévention.



Car, avant tout, qu'est-ce que le papillomavirus ? Il est souvent abrégé en HPV pour human papillomavirus (en anglais, donc). Je ne précise pas humain, mais je n'évoque que lui (il y en a d'autres), et au lieu de mettre au singulier, je serais bien inspiré de mettre au pluriel, car il y en a environ 200 génotypes différents chez l'homme (dont 20 provoquant des lésions précancéreuses et des cancers). Enfin, chez l'humain : chez l'homme et la femme.

Et là, la première chose qu'il faut savoir, malgré tous les efforts de communication, c'est que le papillomavirus ne concerne pas seulement les femmes, également les hommes (plus de 4 cancers sur 10 provenant d'une infection au papillomavirus se développent chez l'homme). Sa présence est massive, à tel point qu'on considère que dans le monde, environ 80% de la population mondiale aura été en contact avec un papillomavirus au moins une fois dans son existence (selon l'OMS). Ces deux éléments font frémir : cela concerne les deux sexes et cela impacte la vie d'environ 80% des personnes !

Rappelons déjà son étymologie : cela vient de deux mots latins, papillo (mamelon) et oma (tumeur). Les papillomavirus (55 nanomètres de diamètres ; le HIV fait plus de 130 nm de diamètre) sont des virus à ADN non enveloppés qui induisent des lésions exophytiques de la peau et des muqueuses (exophytique : se dit des lésions qui prolifèrent vers l'extérieur). Le découvreur de leurs effets est le virologue allemand Harald zur Hausen (87 ans le 11 mars) qui a reçu le Prix Nobel de Médecine en 2008, aux côtés de deux autres lauréats, eux Français, Françoise Barré-Sinoussi et Luc Montagnier, eux pour la découverte du virus du sida. Les travaux de Harald zur Hausen ont mis en évidence les effets pathogènes des papillomavirus humains.

Avant d'évoquer les ravages de ce virus, on peut rapidement présenter comment on l'attrape : c'est la première des infections sexuellement transmissibles. Le moindre rapport sexuel peut contaminer, même sans pénétration ou avec un rapport bucco-génital. Le virus se transmet par la moindre écorchure ou coupure de la peau ou des muqueuses. Un simple contact de la peau suffit donc à le transmettre, une simple caresse (précisons, une caresse sexuelle : on ne peut pas l'attraper en seulement se serrant la main). Avec ce constat : la plupart des personnes contaminées le sont au tout début de leur activité sexuelle. Le préservatif ne protège pas de l'infection au papillomavirus. Il n'y a donc pas de prévention sauf à s'en protéger par le vaccin et à se faire régulièrement dépister pour les femmes (qui ont ainsi un petit avantage sur les hommes).

Lors d'une contamination, le virus infecte la peau ou la muqueuse. Au bout de deux ans, dans 90% des cas, l'organisme réussit à évacuer naturellement le virus et tout va bien. Mais dans 10% des cas, le virus persiste et développe au bout de dix ans des lésions précancéreuses qu'on peut éliminer en chirurgie si on les détecte (mais la plupart sont asymptomatiques). Si ces lésions ne sont pas éliminées, elles peuvent évoluer vers un cancer invasif dans les dix à trente ans depuis le début de l'infection (pour 3 cas sur 1 000 environ).



Les papillomavirus humains sont responsables en France de plus de 6 400 nouveaux cancers chaque année (soit environ 2% de l'ensemble des cancers). Chez la femme : environ 3 000 cas de cancer du col de l'utérus (et 35 000 cas de lésions précancéreuses du col de l'utérus, dont le traitement peut avoir des conséquences sur la fertilité et augmenter le risque d'accouchement prématuré), 1 100 cas de cancer de l'anus, 380 cas de cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS), à savoir oropharynx, cavité buccale, larynx, et 190 cas de cancer de la vulve et du vagin. Chez l'homme : environ 1 300 cas de cancer VADS, 360 cas de cancer de l'anus et 90 cas de cancer du pénis. Précisons qu'avec 1 100 décès chaque année, la mortalité du cancer du col de l'utérus, c'est plus de 1 sur 3, c'est énorme ! Car il se développe chez des femmes encore jeunes : l'âge moyen au diagnostic en 2012 était de 51 ans (et l'âge moyen au décès à cause du cancer du col de l'utérus en 2012 était de 64 ans). En d'autres termes, en France, le taux de survie nette est de 66% à 5 ans (diagnostics portés entre 2005 et 2010) et de 59% à 10 ans (sur la période 1989-2010).

À cela s'ajoutent aussi 50 000 de verrues dans les parties génitales pour l'homme, autant pour la femme. Donc 100 000 en tout, chaque année. Si elles ne sont pas cancéreuses, ces verrues génitales sont très inconfortables (et très inesthétiques : les photos qu'on peut trouver dans la littérature sont assez éloquentes...).



Donc, je le répète, les hommes sont aussi concernés que les femmes par le papillomavirus, pas seulement pour limiter sa transmission aux femmes, mais aussi pour prévenir des cancers, et, à la différence des femmes qui peuvent être dépistées par des frottis et tests HPV, les hommes n'ont aucun moyen d'être dépistés et c'est seulement lorsque le cancer est déclaré que le papillomavirus peut être détecté (donc bien plus tard).



Si on prend les statistiques dans l'autre sens, on observe que 91% des cancers de l'anus sont dus aux papillomavirus, 100% des cancers du col de l'utérus, 23% des cancers de la vulve ou du vagin, 27% des cancers du pénis, 4% à 34% des cancers VADS (rappel : VADS = bouche et gorge). À cela, il faut aussi voir les risques d'être touché par un second cancer augmentent beaucoup quand on a un premier cancer (cela dépend des types de cancer, les cancers VADS sont particulièrement récidivistes). Dans un guide sur le cancer publié par l'Institut national du cancer en avril 2016, le risque relatif (RR) est présenté en fonction des différents primocancers (RR=1,36 signifie par exemple que le sujet a 36% de risques supplémentaires d'avoir un autre cancer que la population générale d'avoir d'un cancer).



Pour la prévention, il n'y a pas trente-six mille solutions, comme je l'ai déjà évoqué. Il y a le test HPV à faire régulièrement (selon l'âge), à la suite d'un frottis cervico-utérin. Il y a bien sûr la communication, faire connaître les effets de ces papillomavirus, trop associés aux seuls cancers du col de l'utérus (alors que cela ne correspond qu'à un peu plus de la moitié du total). Et enfin, évidemment, il y a le vaccin.

Le vaccin HPV a été développé à partir de 1995 à la suite des travaux de Harald zur Hausen et mis sur le marché au début des années 2000 (avec une méthode classique : fragment de virus qui stimule les anticorps). Ce qui fait déjà une longue période qui permet d'affirmer qu'il ne provoque aucun effet secondaire (avec un recul de 500 millions de doses injectées depuis quinze ans).

Trois vaccins sont commercialisés protégeant de certains génotypes : Gardasil, Cervarix, Gardasil 9 (ce dernier, développé en 2015, protège de neuf génotypes). Les trois protègent des génotypes 16 et 18 principalement en cause dans le cancer du col de l'utérus. Le vaccin HPV est prophylactique, c'est-à-dire qu'il n'élimine pas les infections déjà présentes dans l'organisme au moment de la vaccination.

Comme je l'écrivais au début, la France est en retard dans la prévention de ces cancers, au même titre que les États-Unis et l'Allemagne. En effet, en 2021, il y avait deux types de pays. Ceux qui ont commencé à vacciner tôt contre les papillomavirus en organisant des campagnes de vaccination, avec un taux de couverture actuel très large : 90% en Belgique flamande, 86% au Royaume-Uni, 80% en Suède et en Australie, 73% en Espagne et au Canada. L'Islande, la Finlande, la Norvège et la Nouvelle-Zélande ont, eux aussi, un taux supérieur à 70%. Et ceux qui laissent à leurs citoyens l'initiative de la vaccination : 50% en Italie, 43% en Allemagne et aux États-Unis, 25% en France. Et encore, le taux en France (toujours en 2021) est la synthèse d'une forte disparité : seulement 45% des filles et 6% des garçons âgés de 15 ans ont reçu une dose de vaccin. L'objectif du gouvernement est que la couverture soit de 80% d'ici à 2030.

Cette vaccination est très efficace : en Australie, qui a assuré massivement la vaccination depuis 2007 (80% de la population), les lésions précancéreuses du col de l'utérus ont diminué de près de 50%. Le cancer du col de l'utérus devrait y être éradiqué dans quinze ans. Une étude publiée le 7 février 2018 dans "The Journal of Infectious Diseases" a étudié la prévalence du papillomavirus sur une cohorte de 1 500 jeunes femmes australiennes âgées de 17 à 35 ans pendant neuf ans. Cette prévalence est passée, pendant cette période, grâce à la vaccination, de 22,7% à 1,1% chez les jeunes femmes âgées de 17 à 25 ans et de 11,8% à 1,1% chez les jeunes femmes de 25 à 35 ans.



Dans les pays au taux de couverture vaccinale élevée, la protection du vaccin assure non seulement une protection individuelle mais aussi une protection collective (immunité de groupe, comme dans le cas de la rougeole, coqueluche, diphtérie, etc.). En effet, dans l'étude citée de 2018, parmi la cohorte des 1 500 femmes, il y avait 15% de femmes non vaccinées. Et malgré cette non-vaccination, la prévalence a baissé de la même manière qu'avec des femmes vaccinées en raison de l'immunité de groupe. Une autre étude publiée le 26 juin 2019 dans "The Lancet", qui a fait une méta-analyse sur les informations publiées par 65 articles de revues scientifiques entre février 2014 et octobre 2018, a confirmé la réduction de la prévalence du cancer du col de l'utérus et l'immunité de groupe par la vaccination anti-HPV.



À ce jour, c'est une enquête suédoise publiée le 1^er octobre 2020 dans "The New England Journal of Medicine" ("HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer") qui a apporté la preuve scientifique la plus complète sur l'efficacité du vaccin anti-HPV en prenant des cohortes de 518 319 sujets vaccinés (ayant reçu au moins une dose) et de 528 347 sujets non-vaccinés sur une période s'étendant de janvier 2006 à décembre 2017. Elle a démontré que le taux d'incidence du cancer du col de l'utérus était de 5,27 pour 100 000 chez les femmes non-vaccinées et 0,73 pour 100 000 chez les femmes vaccinées. Plus intéressant, l'étude a précisé aussi une nettement plus grande efficacité chez les jeunes femmes vaccinées avant l'âge de 17 ans (taux de 0,10 pour 100 000) par rapport à celles qui ont été vaccinées à un âge plus élevé (3,02 pour 100 000). Celles qui ont été vaccinées à un âge compris entre 20 et 30 ans se retrouvent, avec un taux de 5,16 pour 100 000, aussi exposées au cancer que les femmes non-vaccinées. Il est donc vraiment indispensable d'être vacciné avant les premières relations sexuelles.



Concrètement, le vaccin, qui n'est pas obligatoire mais fortement recommandé en France, est destiné aux garçons et filles entre 11 et 14 ans avec deux injections espacées de six mois. Entre 15 et 19 ans, il faut trois injections. Quant aux hommes qui ont des relations avec d'autres hommes, ils peuvent se faire vacciner jusqu'à 26 ans. Il est remboursé par la Sécurité sociale (65%) et les mutuelles et est gratuit dans les centres de vaccination. Médecins, pharmaciens et infirmiers peuvent vacciner sur prescription. Pour les jeunes femmes de plus de 20 ans, le vaccin n'est plus remboursé parce que son efficacité, comme l'étude suédoise l'a montré, est quasiment nulle.

La décision du Président Emmanuel Macron d'organiser la campagne de vaccination dans les collèges permet donc de redonner l'initiative aux pouvoirs publics et pas aux familles. Je rappelle que ce vaccin n'est pas obligatoire mais il est utile à l'ensemble des adolescents qui commencent leur vie sexuelle. Pourquoi dans les écoles ? Parce que justement, c'est le meilleur moyen de démocratiser la vaccination. Les familles les plus pauvres vont plus rarement chez le médecin et n'iraient pas forcément spécifiquement pour la vaccination contre les papillomavirus. Dans le milieu scolaire, tous les jeunes Français se retrouvent avec une égalité des chances à se prémunir contre ces infections qui tuent plusieurs milliers de personnes par an.

Quant à l'argument que les papillomavirus représentent peu de cancers (2% de ceux qui se déclarent au total), c'est quand même énorme : plus de 6 400 personnes chaque années sont concernées. Et surtout, ce sont les seuls cancers qu'on est capable de prévenir de manière à peu près efficace (à 90%) : ne rien faire serait criminel ! Cela vaut donc le coup de faire vacciner massivement les jeunes avant leurs premiers émois sexuels pour stopper définitivement ce type d'infections.



Ce raisonnement national est encore plus pertinent au niveau mondial. Dans une note de l'OMS du 22 février 2022, il est indiqué que le seul cancer du col de l'utérus est le quatrième cancer le plus courant au monde chez les femmes, estimé à 604 000 nouveaux cas en 2020 et à 342 000 décès la même année, en 2020. Et cette évidence : « Environ 90% des nouveaux cas et des décès dans le monde en 2020 sont survenus dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. ». De plus, ce qui renforce le handicap des pays les plus pauvres : « Les femmes vivant avec le VIH sont exposées à un risque six fois plus élevé de contracter un cancer du col de l’utérus que les femmes séronégatives. ».



Pour compléter cet article, je recommande vivement l'écoute de l'émission "Le Téléphone Sonne" diffusée le 3 mars 2023 sur France Inter sur ce thème (qu'on peut télécharger ici), ainsi que la vidéo proposée en fin d'article, l'échange qu'a eu Emmanuel Macron (venu accompagné des ministres Pap Ndiaye et François Braun) avec les élèves de Troisième du collège de Jarnac (on remarquera que l'enseignante a encouragé discrètement ses élèves à honorer le chef de l'État en se levant à son arrivée, ce qui ne leur semblait pas une évidence).


Aussi sur le blog.

Sylvain Rakotoarison (02 septembre 2024)
http://www.rakotoarison.eu


Pour aller plus loin :
2^e rentrée scolaire contre les papillomavirus humains.
Variole du singe (mpox) : "ils" nous refont le coup ?
Covid : attention au flirt !
Papillomavirus humains, cancers et prévention.
Publications sur le papillomavirus, le cancer du col de l'utérus et l'effet de la vaccination anti-HPV (à télécharger).
Émission "Le Téléphone Sonne" sur la vaccination contre les papillomavirus, sur France Inter le 3 mars 2023 (à télécharger).
Le cancer sans tabou.
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