Aide et thérapie des victimes de trauma
L’approche et le suivi des traumatismes ont donné naissance à une discipline nouvelle, la traumatologie. Ces trente dernières années la traumatologie classique s’est ouverte à la psycho-traumatologie car il devenait de plus en plus évident que le trauma agissait globalement et pas seulement sur les fonctions physiques du corps.
L’approche et le suivi des traumatismes ont donné naissance à une discipline nouvelle, la traumatologie. Cette dernière s’enracine cependant dans une longue histoire que les récits de guerre nous rapportent souvent en marge. La traumatologie classique – chirurgicale – a considérablement progressé pour devenir une véritable clinique de précision qui sauve de nombreuses vies, quand à peine 50 ans auparavant on laissait un corps au légiste. Ces trente dernières années la traumatologie classique s’est ouverte à la psycho-traumatologie. Il devenait de plus en plus évident que le trauma agissait globalement et pas seulement sur les fonctions physiques du corps.
Si, d’un point de vue purement scientifique, on en sait un peu plus sur les mécanismes mis en jeu durant et après un trauma, s’agissant du traitement à court et long terme, les protocoles de prise en charge demeurent encore très approximatifs.
Le processus de réparation ne se développe pas de manière linéaire. Ce sont d’abord des systèmes complexes qui sont partiellement lésés et qui altèrent considérablement les facultés cognitives du sujet. Dans son échange avec le monde l’être humain – mais aussi la plupart des vertébrés – dispose de faculté d’échange et d’interaction au monde. Chez l’Homme, c’est la conscience qui permet, en partie, l’action et la cognition. Or, il faut bien avoir à l’esprit que la conscience n’est pas une, elle est constituée de multiples éléments qui, en outre, n’évoluent pas forcément dans le même temps. Si un élément conscient progresse vers un but, un autre peut mourir, cependant qu’un autre viendrait à naître. Dans ce processus complexe de constante re-création, on comprend que la linéarité d’un progrès vers la guérison ne peut être envisagée.
Si le processus de restructuration des fonctions neuronales vitales est aussi complexe, on comprend que les outils de consolidation et de réparation doivent varier selon le moment et leur usage dépendra alors de ce qui s’offre à l’examen, un pas à pas indispensable et minutieux qui impose une attention continue dans l’approche clinique.
L’approche différenciée
Elle repose sur la prise en compte de la mémoire traumatique. Nous avons vu dans l’article précédent que la mémoire traumatique se caractérisait par des qualités très précises et spécifiques.
« Autonome, Anhistorique, non-intégrée, hypersensible, elle est déclenchée par des sensations, des affects, des situations qui rappellent, consciemment ou non, les violences ou des éléments de leur contexte, et ce jusqu’à des dizaines d’années après le trauma. »
De même, s’agissant de la mémoire traumatique associée à des événements de la toute petite enfance, j’ai précisé que nous avons affaire, non pas à une conscience factuelle mais à une mémoire d’impressions qui dégorge ses informations de manière apparemment chaotique.
Accepter qu’il en soit ainsi conduit à procéder de manière particulière s’il s’agit de poser un acte thérapeutique. Cette approche n’est pas familière de la clinique classique – tout au moins en France, largement inspirée du neo-freudisme.
Si la conscience, celle du sujet ou bien celle du thérapeute, aborde ce monde selon les règles immédiates du milieu environnant, selon les conceptions que nous avons des choses et de la vie, nous nous trouvons face à une sorte de chaos et la tendance est alors forte de mettre de l’ordre dans tout ça. C’est d’ailleurs ce que tentent de faire de nombreuses personnes qui soufrent de traumatismes. Or il n’est pas sûr que cela soit la bonne solution. Je me demande même si cela n’ajoute pas une souffrance supplémentaire au traumatisme existant, car la tentative s’avère souvent vaine – ce qui ne fera que confirmer ‘image dévalorisée que le sujet a de lui-même – outre qu’elle finit par privilégier un mode d’approche matérialiste et rationnel, aidé en cela par un environnement médical qui néglige souvent le facteur sensoriel et émotionnel.
Par conséquent, une approche « sensible » s’apparente à celle des ethnologues abordant une peuplade totalement inconnue et qui n’aurait jamais eu de contact avec la « civilisation ». Il s’agit d’abord de l’aborder de l’intérieur en se contentant d’acquérir progressivement les codes d’échange de ce monde étrange. Il ne doit subsister aucun a priori qui proviendrait de notre propre conception du monde – conscience – ni de celle du sujet. Mais comment approcher ce monde étrange, parfois violent et aux contenus souvent puissants et que représente-t-il ? Pour répondre à cette question Francisco Varela (1946-2001) et Walter Freeman ont proposé un modèle nouveau de la conscience qui pourrait intéresser les cliniciens. Ce modèle repose, entre autre, sur deux concepts importants l’énaction et l’autopoïèse.
Du grec autos, soi, et poiein, produire, l’autopoïèse renvoie à la capacité de tout système vivant de maintenir sa structure et de renouveler ses propres constituants. Un système autopoïétique est donc un réseau complexe d’éléments qui régénèrent constamment, par leurs interactions et transformations, le réseau qui les a produits. Bref, un système vivant engendre et préserve continuellement sa propre organisation. (Francisco Varela, L’inscription corporelle de l’esprit – 1993)
La question sur la qualité de ce monde renvoie à l’existence de la mémoire traumatique, c’est elle qui règle, en grande partie, l’immersion du sujet dans son environnement. Elle sera le point d’ancrage d’un processus de contact et d’échanges sachant que les systèmes neuronaux mis en jeu reposent sur les capacités autonomes de l’organisme à se défendre et à se régénérer. C’est le phénomène d’autopoïèse.
Développé également par Francisco Varela et s’inscrivant dans le mouvement de la cognition incarnée, l’idée centrale de l’énaction suppose que les facultés cognitives se développent parce qu’un corps interagit en temps réel avec un environnement donné.
Dans la perspective de l’énaction, la perception n’a rien d’une réception passive. Elle est indissociablement liée à la manière dont le système corps-cerveau parvient à guider ses actions dans la situation spécifique du moment. Dans le langage de l’énaction, les sens permettent « d’énacter » des significations, c’est-à-dire de modifier notre environnement tout en étant constamment façonné par lui.
L’ensemble des structures sensori-motrices d’un organisme et ses capacités d’action corporelles demeurent en constant « couplage » à un environnement particulier. Par conséquent, loin de s’en tenir à une conception purement matérialiste ou computationnelle – celle qui a fait les beaux jours de la cybernétique dans les années 60-70 – l’énaction invite le clinicien et les chercheurs en science cognitive à privilégier les récits à la première personne – le témoignage – et à prendre en compte la nature irréductible de l’expérience, tout en refusant la moindre concession à l’antique conception dualiste – corps/esprit. C’est aussi pourquoi ce courant se réclame de la phénoménologie, non pas dans son sens philosophique, mais conformément à son étymologique, c’est-à-dire ce qui se manifeste en « première personne », dans la réflexion incarnée. (Ce qui renvoie à l’expérience anthropologique, telle que A. Leroi Gourhan la concevait)
Pour le clinicien
Si la thérapie a pour finalité, d’abord, de permettre au sujet de se retrouver puis d’aller vers une autonomie individuelle plus sereine, moins menacée, le lien à la réalité physique repose sur le système sensitif et émotionnel. C’est par lui que pourra se nouer un échange avec l’extérieur mais aussi avec les parties de soi qui sont sous l’emprise d’un chaos menaçant.
La mémoire traumatique est hypersensible cela nous conduit à choisir prudemment nos outils et à évoluer pas à pas afin de ne jamais léser cette part d’organisation même si son ordre apparaît totalement paradoxal ;
Non-intégrée, cela veut dire qu’il faudra intégrer cette partie de soi autonome et incertaine à la vie quotidienne, lui faire une place ce qui revient à élargir le champ de conscience avec les dangers que cela suppose car elle est chargée d’un lourd passé ;
Anhistorique, chacun de ces événements devra retrouver sa place légitime dans l’écoulement dut temps et dans le fil de l’histoire personnelle...
Il importe de prendre en compte les éléments précédents s’il s’agit d’aider un sujet à faire face à un trauma ou aux séquelles d’un trauma lointain voire, en dernier lieu, annoncer un fait potentiellement traumatisant.
Mais, si ce premier objectif est incontournable il faudra aussi veiller à ce que de nouveaux circuits adaptatifs émergent afin de combler les carences dues au vide créé par la poche traumatique. Selon mon expérience, deux temps majeurs semblent se dégager, d’abord un processus d’intégration puis un processus de structuration.
Premiers temps – intégration
Les trois phases des premiers temps du processus thérapeutique suite à des traumas graves :
Cautérisation==consolidation==Renforcement
Il est bien plus important de réactiver l’hippocampe plutôt que l’amygdale – mécanisme de défense et d’attaque – pour diminuer l’état d’excitation et permettre au sujet de retrouver toutes ses facultés de se situer dans le temps et dans l’espace mais aussi de retrouver une meilleure conscience de soi. C’est ce que je nomme la cautérisation. Celle-ci est indissociable d’un travail de repérage différencié : faire l’inventaire des signes et des symptômes et leur donner un lien à l’histoire du sujet. Cette phase ne se limite pas à un simple travail de « repérage » logique et rationnel. Au cours de cette sorte d’anamnèse prolongée, on réactive des zones douloureuses. Le clinicien peut aussi repérer des zones de la vie qui font l’objet d’un évitement plus ou moins voilé. C’est faire preuve de précipitation que de chercher à les pointer et à les nommer pour, soi-disant extraire le sujet du déni. On peut provoquer une explosion funeste. (Cf. plus haut le rôle de l’amygdale)
Parler à l’hippocampe, c’est donner les moyens au sujet de se représenter l’événement ancien ou récent, que l’on ait à faire à un adulte ou à un enfant. L’éloignement de la zone traumatique est d’une importance primordiale, c’est un impératif premier. L’accompagnement amical ou parental est aussi important car il donne un support à l’activation du retour à la situation réelle.
Cet accompagnement doit se faire pas à pas, au fur et à mesure que les indices se dévoilent et révèlent la face cachée du déni ou de l’évitement.
Les réactions à un événement traumatisant varient en fonction de la vulnérabilité de l’individu, de sa perception du danger, de la durée et de la répétition éventuelle de la situation de danger.
Ceux qui ont déjà vécu des épisodes traumatisants sont fragilisés et plus sensibles au stress post-traumatique, les cliniciens devraient en tenir compte dans le suivi du patient. Les recherches montrent également que ceux qui auraient un hippocampe plus petit que la moyenne présenteraient plus de risques de souffrir du stress – dépression par exemple. (La dépression caractérisée provoque des « blessures » de l’hippocampe, ce qui conduit à son rétrécissement, donc une baisse de son activité modératrice)
Pour asseoir l’action modulatrice de l’hippocampe, il faut un module qui permette l’installation dans la durée de son action. Consolidation
La consolidation n’intervient que si les différents modules de la mémoire sont au moins partiellement opérationnels mais il faut aussi un support opérationnel – action, pensée, attitude – pour les nouvelles interprétations que le cerveau donne à des changements déstabilisants. Ce module se nomme conscience. La définition que les neurologues donnent à la conscience est très différente selon les écoles. Toutes, cependant, s’accordent sur le rôle de la conscience réflexive.
La conscience réflexive, cette impression que « c’est moi qui perçois », est souvent présentée comme condition nécessaire à la conscience de soi, c’est-à-dire le sentiment d’être soi-même et pas un autre. Cette dimension autobiographique implique que nous puissions nous représenter des expériences conscientes dans le passé ou le futur, et nécessite donc la contribution de la mémoire et de nos fonctions supérieures permettant la conceptualisation abstraite et la planification. Consolidation et début de la réparation.
Le sentiment d’être soi et l’impression d’être l’« agent » de sa propre vie sont corrélés à l’activation du précunéus ainsi que du cortex cingulaire postérieur qui lui est intimement connecté. (Voir La Recherche, mars 2010)
Par ailleurs, Damasio a aussi proposé que l’insula, une autre région du cortex, aussi appelée cortex insulaire, permettrait de cartographier nos états viscéraux associés à des expériences émotionnelles, donnant ainsi naissance à un sentiment conscient. (Ces travaux s’inscrivent dans le courant de la cognition incarnée où la pensée rationnelle consciente n’est pas suffisante et ne peut être séparée des émotions et de leur incarnation dans le reste du corps.)
L’insula produirait donc un contexte émotionnel approprié à une expérience sensorielle donnée. Elle est d’ailleurs bien située pour intégrer de l’information relative à l’état du corps – imagerie motrice – et rendre cette information disponible pour des processus cognitifs et émotionnels d’ordre supérieur.
L’insula est aussi déjà bien associée aux processus de douleur ainsi qu’à plusieurs émotions de base comme la colère, la peur, le dégoût, la joie ou la tristesse. Sa portion la plus antérieure est considérée comme faisant partie du système limbique. L’insula serait aussi grandement impliquée dans les désirs conscients, comme la recherche active de nourriture ou de drogue. Ce qu’il y a de commun dans tous ces états, c’est qu’ils affectent le corps entier et en profondeur. Un constat qui tend à renforcer son rôle probable dans la représentation que nous nous faisons de notre propre corps ainsi que dans l’aspect subjectif de l’expérience émotionnelle. L’insula participe donc de la conscience de soi mais aussi de la distance entre ce qui est de soi et ce qui est extérieur à soi, d’où son importance dans la stabilisation et la consolidation d’une image positive – efficiente et réconfortante – de soi – Renforcement.
L’action thérapeutique passe donc par le renforcement de cette structure liée à l’insula que l’on nomme conscience de soi. Il est important de repérer, dans un premier temps, les lieux où cette conscience a pu s’installer en dehors des effets destructeurs du trauma. Ce sera soit une profession, un sport, un loisir, un art, etc.
C’est à partir de l’observation de ce domaine préservé que l’on va pouvoir conduire une progressive reconnaissance de soi par le sujet en pris avec ses craintes, ses anxiétés et, surtout, son hyperréactivité.
Chez la plupart des sujets souffrant de traumatisme il existe un champ opérationnel dans lequel toutes les ressources sont mobilisées et sont opérationnelles. Il arrive même, parfois, que dans ce champ, certaines facultés soient démultipliées. Il s’agit d’un phénomène compensatoire qui découle de l’utilisation de l’énergie bloquée par la zone traumatique et ainsi rendue disponible pour un usage particulier. Ce champ d’activités optima a échappé aux séquelles du trauma et le sujet l’a construit avec ses propres ressources. Il échappe donc au phénomène d’emprise si souvent constaté dans les suites post-traumatiques.
Par exemple, ce sera l’activité professionnelle pour certains, pour d’autres ce sera une activité de loisirs pendant que certains s’investiront dans un outil de créativité. Sans soutien ni orientation ce champ risque de faire écran voire de favoriser le déni et une forme d’unilatéralisation de la conscience. Il y a surcompensation dans ce domaine que le sujet protège car il le sent comme lui appartenant totalement.
Mais, dans le même temps il s’agit d’un point d’appui très opportun pour renforcer l’image de soi. Le sujet y aura développé des comportements, des attitudes, des appétences qu’il reconnaît comme lui appartenant et qui lui renvoie l’image de sa singularité. Ces composants peuvent servir de base à un élargissement rendu possible dans les phases qui précèdent. L’énergie ainsi libérée pourra alors être rapidement réinvestie pour des tâches et des apprentissages nouveaux.
Deuxième temps
Élargissement== structuration== intégration — ré-exploration du passé==Inscription au temps
Élargissement
C’est à partir d’un champ d’expérience privilégié que le sujet adulte peut reconstruire un espace indemne de toute séquelle. J’ai donné l’exemple de l’exercice professionnel comme espace vierge de toute atteinte traumatique – même si, bien sûr, le sujet demeure l’objet de troubles conséquents. Cet espace recèle dévoile donc des attitudes, des comportements plus authentiquement caractéristiques du sujet. S’appuyer sur ceux-ci pour un travail d’élargissement du champ de vie est un garant de pérennité.
Pour l’enfant, il s’agit d’une reconstruction à partir de l’expérience sensorielle de l’espace et du temps.
Chez l’enfant, aussi, il existe des poches de vie qui échappent aux agents de la lésion traumatique. Mais elles peuvent être très variées car leur qualité découle d’une rencontre aléatoire entre le milieu et les affinités du moment. Tel enfant trouvera refuge dans la nature en fuyant le plus longtemps possible les lieux de souffrance, tel autre se réfugiera dans sa chambre pour se laisser emporter par des rêveries qui l’emmèneront très loin, très, très loin. D’autres iront se réfugier en pratiquant avec intensité une activité divertissante, sports, activité artistique, etc.
Comme l’animal, l’homme blessé cherche refuge dans un lieu de paix où il peut se reposer de la violence...
Structuration
C’est de ces lieux que l’entreprise de restauration de l’être peut trouver des appuis et des modèles. C’est en revalorisant leur place que le sujet parvient à sortir du premier dédale de ses souffrances en éprouvant le caractère positivant de la restauration de l’image qu’il a de lui-même.
Tel pourraient être les premiers pas d’un être qui fut longtemps le pantin passif d’un chaos terrifiant et qui conçoit enfin qu’il lui est possible d’être acteur de sa construction.
Intégration
Désormais plus autonome et agent, le sujet peut songer à l’intégration progressive des strates de son passé à sa vie présente. Le sujet ne se sent plus ni sale ni honteux de cette vilaine blessure, elle peut être une marque de son passé, elle n’est plus un lien d’emprise.
Je demandais à une jeune femme pourquoi elle ne parlait pas des maltraitances subies à son ami : « Parce que j’ai honte ! », me répondit-elle. L’intégration, c’est la possibilité enfin présente de retrouver les espaces de honte comme parties intégrantes de l’histoire personnelle sans crainte, ni haine ni déni.
Inscription au temps
Une fois ce travail d’intégration effectué, le travail d’histoire – celle de soi – peut s’achever en permettant au sujet de s’approprier le déroulement de sa propre histoire. Désormais, cette reconstitution ne dépend plus des autres, les parents, les souvenirs des autres, etc. ni des lambeaux de la mémoire traumatique, flashback, fantasmes, rêves, etc. mais d’un mémoire dont il se sera réappropriée l’étendue.
Selon la violence du trauma et sa durée, cette mémoire présentera des plages vides qu’il sera impossible de combler et cela sera probablement irréversible mais ce manque, ce vide d’histoire ne sera plus la source de menace qu’il était auparavant.
Nous savons que la mémoire épisodique permet à l’individu de se voir en tant qu’acteur des événements mémorisés. Par conséquent, le sujet mémorise non seulement un événement qu’il a vécu, mais tout le contexte particulier de cet événement.
C’est cette composante de la mémoire qui est le plus souvent touchée par les amnésies. De plus, la charge émotionnelle vécue par le sujet au moment des faits conditionne la qualité de la mémorisation épisodique.
Une fois, tous les systèmes d’intégration et d’apprentissage restaurés, le sujet se retrouve en capacité d’être « complet », acteur de sa vie
Protocole thérapeutique différencié
Face aux traumatismes graves il n’existe pas de solution ni de thérapie unique qui serait capable de venir à bout de tous les symptômes et signes pathologiques. Et ce serait une imposture de croire ou de laisser entendre la chose possible. Tout comme pour les polytraumatisés qui, de la salle de réanimation jusqu’au traitement de rééducation ambulatoire en passant par la chirurgie réparatrice, c’est une équipe complète de thérapeutes qui s’affaire auprès d’eux, en étroite collaboration et en synergie les uns par rapport aux autres. Dans le domaine des troubles psycho-organiques dont l’implication neurologique est souvent profonde, il n’en va pas autrement.
Le processus en deux temps et sept phases dont j’ai exposé la progression ne se développe pas de manière linéaire. Les mécanismes mis en jeu, dont certains échappent encore à nos connaissances, sont si ramifiés que la linéarité d’un progrès vers la guérison ne peut être envisagée.
Cela implique que nous puissions disposer d’outils diversifiés et adaptés à chaque phase de progression ou de régression...
Ainsi, quand l’on procède à la consolidation de la conscience de soi sur la base de ce que celle-ci a construit en dépit du traumatisme, on peut fort bien utiliser les ressources de la psychologie comportementale. Mais dans ce même temps où de nouvelles adaptations se consolident et s’installent dans la vie de la personne, des réminiscences, des rêves, des flashback, des crises parfois violentes,... viennent perturber cette mise en ordre qui paraît alors chanceler devant ce retour du chaos. La mise en ordre n’obéit pas à des lois statistiquement convergentes. Il ne s’agit pas simplement de la remise en route d’un train avec une locomotive et des wagons qui la suivent dans le même sens. Nous sommes plutôt face à une structure chaotique au sein de laquelle des facteurs d’ordre parviennent à se placer comme autant de polarisateurs d’énergie mais sans lien apparent entre eux, tout au moins dans un premier temps.
Pour en savoir plus sur l’anatomie du cerveau : Neuroscience Tutorial
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2 réactions à cet article
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Bonjour a l auteur,
Dîtes, vous ne pourriez pas synthétiser ?
Votre article a l air passionnant et le sujet ,original, m’interesse beaucoup.
Le souci c’est que même le plus passionné des lecteurs serait démotivé par la longueur de votre article-
@Noor
Je vais y penser ! Mais ce sera sur un autre site.
Je publie ici les articles susceptibles d’être compactés dans un ouvrage à venir. La date de première publication faisant foi. Ça m’évite de les déclarer à la société des auteurs.
Le résumé sera achevé dans les semaines à venir.
Merci et bonne journée
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Je vais y penser ! Mais ce sera sur un Ajouter une réaction
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