La tuberculose « latente » : un quart de la population mondiale en est atteinte
La tuberculose est l’une des 10 maladies qui tuent le plus dans le monde. C’est pourquoi l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a institué la Journée mondiale de la lutte contre la tuberculose, célébrée chaque année le 24 mars. Et pourtant cette maladie peut être prévenue et est guérissable ! Provoquée par une bactérie (Mycobacterium tuberculosis), elle touche surtout les poumons et… les pauvres. La tuberculose présente aussi une particularité bien souvent ignorée : elle peut rester, toujours ou longtemps, sous une forme « cachée » dans notre corps sans se déclarer : c’est ce qu’on appelle la tuberculose latente, un phénomène aux conséquences potentiellement dangereuses, notamment sur d’autres maladies, et qui mériterait une plus large sensibilisation médiatique.
LA TUBERCULOSE : LE MAL DES PAYS PAUVRES
La tuberculose se transmet par voie aérienne. Quand une personne en est atteinte et qu’elle touche les poumons, la projection de quelques bacilles tuberculeux seulement - par sa toux, ses éternuements ou ses crachats - suffit pour infecter un autre individu par inhalation. Selon l’OMS, 1,7 million de personnes en sont mortes en 2016. Plus de 95% de ces décès surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
Cette pathologie se complique actuellement d’une augmentation de la résistance aux antibiotiques empêchant sa guérison. La tuberculose multirésistante est devenue une véritable menace du fait de la perte d’efficacité chez certains malades de la rifampicine, le médicament le plus employé.
.Dans des pays intermédiaires ou pauvres comme, par exemple, le Maroc, la tuberculose reste un problème de santé publique important : entre 27.000 à 31.000 nouveaux cas y sont dépistés annuellement,. Pauvreté, malnutrition et habitat insalubre expliquent sa persistance, en particulier dans les grandes métropoles urbaines comme Casablanca, Rabat, Fez ou Tanger.
DES RECOMMANDATIONS DE L’OMS TROP NEGLIGEES
Environ un quart de la population mondiale est porteuse d’une tuberculose latente, ce qui signifie que ces personnes ont été infectées par le bacille tuberculeux mais ne sont pas (encore) malades et susceptibles de la transmettre.
En l’absence de signes cliniques et d’anomalie sur une radiographie thoracique, on ne la détecte que grâce à un test immunologique. Chez ces personnes infectées, le risque de développer la maladie est de 10 %. Chez l’enfant, ce risque, plus élevé, peut atteindre jusqu’à 40 % chez les moins de un an. Il est également plus important chez les sujets dont le système immunitaire est affaibli (personnes en traitement pour une maladie auto-immune, atteintes d’un déficit immunitaire, du SIDA...), souffrant de malnutrition ou de diabète, ou encore les fumeurs.
Cette réalité est ignorée de beaucoup, y compris en France, alors que l’OMS préconise pourtant de traiter cette atteinte :
- chez l’enfant de moins de 15 ans ;
- chez l’adulte sain lorsque l’infection est récente.
- chez le patient immunodéprimé ou qui risque de le devenir à cause des traitements ;
Le traitement, proche de celui d’un malade déclaré mais avec un protocole différent, repose sur l’emploi d’antibiotiques anti-bacillaires (Isoniazide, rifampicine).
Cette recommandation n’est qu’imparfaitement suivie non seulement dans des pays intermédiaires (Maroc) mais aussi dans des pays riches. Beaucoup de personnes reçoivent un long traitement immunosuppresseur (affaiblissant le système immunitaire) ne serait ce que de la « simple » cortisone, sans avoir bénéficié d’un test immunologique préalable. L’automédication, « endémique » dans certains pays, ne peut qu’amplifier le risque d’activer cette tuberculose. Or cette pathologie - pas toujours diagnostiquée rapidement et se surajoutant à une maladie auto-immune - ne peut qu’aggraver l’état du malade.
LES LIAISONS DANGEREUSES ENTRE INFECTIONS ET DYSFONCTIONNEMENTS IMMUNITAIRES
Pour ce qui concerne son pays, l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS), avait mis en garde en 2016 contre les dangers des interactions réciproques entre infections et dysfonctionnements immunitaires, auto-immuns en particulier. Une maladie auto-immune est provoquée par une hyperactivité du système immunitaire qui attaque nos propres organes et cellules alors qu’il est censé protéger notre corps des agressions des virus, bactéries, champignons... Parmi ces pathologies, dont certaines sont des « maladies rares », on peut citer : la maladie de Basedow, la thyroïdite chronique, le lupus, la myasthénie, la Sclérose en plaques, le diabète de type 1, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, la maladie cœliaque (intolérance au gluten), la maladie de Crohn…
On sait maintenant que certains virus et bactéries sont impliqués dans leur développement. C'est le cas : du virus Epstein Barr dans le lupus, du cytomégalovirus dans le syndrome des antiphospholipides et de l’helicobacter pylori dans le Gougerot-Sjögren. Pour minimiser ces risques, les recommandations d’AMMAIS en 2016, valables aussi pour la plupart des pays, incitaient à :
- une meilleure utilisation des antibiotiques face à la montée de la résistance à ces thérapeutiques ; ainsi, un prélèvement de gorge systématique devrait être opéré devant une angine pour vérifier son origine, bactérienne ou virale : étant dans la majorité des cas viral, l’emploi d’antibiotiques se révèle en effet inutile et inefficace ;
- des précautions dans l’emploi des traitements immunosuppresseurs, biothérapiques en particulier, qui comportent des risques infectieux, ce qui suppose une connaissance plus stricte du dossier médical du patient et la mise en place d’infrastructures sur tout le territoire pour assurer une recherche immunologique plus systématique de la tuberculose latente, toutes choses dont bien des pays ne disposent pas encore de façon satisfaisante..
Casablanca, le 25 mars 2018
Dr MOUSSAYER KHADIJA الدكتورة خديجة موسيار
اختصاصية في الطب الباطني و أمراض الشيخوخة Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie
Présidente de l’Alliance des Maladies Rares au Maroc رئيسة ائتلاف الأمراض النادرة المغرب
Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية
TROIS ANNEXES
- Un autre exemple : le streptocoque et le rhumatisme articulaire aigu
- Qu’est ce qu’une maladie auto-immune ?
- Pour en savoir plus : quelques références
QUAND UNE ANGINE MAL SOIGNEE DEBOUCHE SUR UN RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est un exemple patent du lien entre une infection « banale » (mal soignée) et une maladie auto-immune. Il est en effet consécutif à une infection des voies aériennes supérieures (angine) par un streptocoque (le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A).
Le rhumatisme articulaire aigu affecte surtout les enfants entre 5 à 15 ans. Ses manifestations les plus fréquentes en sont une fièvre, une polyarthrite et une cardite (inflammation des tissus du cœur). Des mouvements involontaires et contractions des muscles du tronc et des extrémités (appelés chorée de Sydenham ou danse de Saint-Guy) se produisent parfois aussi chez les enfants.
La maladie met le pronostic vital en jeu en causant des atteintes des valves cardiaques (les valves sont des clapets à l'entrée et la sortie et entre les différentes parties du cœur). C’est une pathologie fréquente surtout dans les pays pauvres où elle provoque encore la mort de nombreuses personnes de moins de 50 ans.
La prise en charge inclut : 1) le traitement de la pharyngite par pénicilline visant à l'éradication du streptocoque, 2) un traitement anti-inflammatoire, 3) une prophylaxie secondaire par antibiotiques afin de prévenir le retour du rhumatisme articulaire aigu. Le pronostic est généralement bon après un épisode initial de cette affection, toutes les manifestations se résolvant complètement, à l'exception des valvulopathies qui peuvent progresser avec le temps, surtout lors d'épisodes ultérieures de cette affection.
Lorsque une personne a déjà eu un rhumatisme articulaire aigu, elle est malheureusement susceptible, en cas de nouvelle infection streptococcique, de développer à nouveau ce rhumatisme dans la moitié des cas. Au cours de ces récidives, les risques d'atteintes cardiaques et leur gravité augmentent. La maladie nécessite alors une prise en charge médicale chronique pour l'insuffisance cardiaque, et éventuellement, le remplacement chirurgical de la valve.
QU’EST-CE QU’UNE MALADIE AUTO-IMMUNE ?
Les maladies auto-immunes regroupent de nombreuses maladies différentes en apparence. Elles appartiennent en fait à la même « famille », les mécanismes de constitution étant identiques : l’organisme est attaqué par son propre système immunitaire.
Le système immunitaire réagit habituellement contre les agents extérieurs (bactéries virus, champignons… qui agressent l'organisme. Des cellules immunitaires produisent en particulier des anticorps.qui se fixent spécifiquement sur ces agents étrangers pour faciliter leur élimination ou bloquer leur action néfaste. A chaque instant, plus de 400 millions de catégories différentes d’anticorps sont ainsi synthétisées à la vitesse de 2000 molécules à la seconde pour chaque cellule mobilisée dans cette fabrication et dénommée plasmocyte (issu d’un Lymphocyte B) ! Ce système très sophistiqué se dérègle lors de la survenue d’une maladie auto-immune en élaborant notamment des anticorps dirigés contre notre propre organisme, appelés pour ces raisons auto-anticorps.
Les causes de ce dysfonctionnement ne sont pas élucidées mais l’on sait déjà qu’elles impliquent plusieurs facteurs, d’où le terme de maladie multifactorielle. Ainsi, jouent un rôle :
- l'hérédité : les personnes atteintes de maladie auto-immune ont souvent une prédisposition génétique à la maladie et celle-ci peut apparaître chez plusieurs membres de la même famille ;
- l'environnement et l'exposition à des substances chimiques (cf. les perturbateurs endocriniens),
- les infections, le mode de vie, l'alimentation, l’âge… et le sexe : 75 % des malades sont des femmes.
Parmi les maladies auto-immunes, on peut citer des maladies connues : la maladie de Basedow (hyperthyroïdie), la thyroïdite chronique de Hashimoto (hypothyroïdie), le lupus érythémateux disséminé (LED), la myasthénie, la Sclérose en plaques (SEP), le diabète de type 1, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, la maladie cœliaque (intolérance au gluten), la maladie de Crohn…
Et des maladies rares et/ou peu connues : le syndrome de Goodpasture, le pemphigus, l'anémie hémolytique auto-immune, le purpura thrombocytopénique auto-immun, la polymyosite et dermatomyosite, la sclérodermie, l'anémie de Biermer, la maladie de Gougerot-Sjögren, la glomérulonéphrite…
POUR EN SAVOIR PLUS
- Tuberculose - Aide-mémoire, Organisation Mondiale de la Santé Janvier 2018
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/fr/
- Directives pour la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente Organisation Mondiale de la Santé 2015
http://www.who.int/tb/publications/ltbi_document_page/fr/
- Résumés des interventions de la sixième journée de l'auto- immunite 2016 : infections et maladies auto-immunes et systémiques - AMMAIS- Published on Nov 7, 2016 https://issuu.com/khadijamoussayer/docs/resumes_des_interventions_de_la_six
- Journal de biologie médicale : des liens avérés entre les infections et les maladies auto immunes - Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) - Published on Mar 22, 2017 https://www.slideshare.net/KhadijaMoussayer/journal-de-biologie-mdicale-des-liens-avrs-entre-les-infections-et-les-maladies-auto-immunes
Documents joints à cet article
28 réactions à cet article
-
Bonjour,
Comment vous faites pour savoir qu’une personne est atteinte mais n’a pas développé la maladie ?Un dépistage généralisé ?
-
@Olivier Perriet
Bonjour,Seul, un test immunologique permet de savoir si une personne en est touchéeJe ne pense pas qu’on puisse faire un dépistage généralisé, surtout dans les pays pauvres. On vise avant tout des populations à risque comme :- les personnes ayant un long traitement à base de cortisone, d’immuno-suppresseurs et de biothérapies qui abaissent les défenses immunitaires : c’est le cas de ceux qui sont atteints d’une maladie aut-immune- les personnes dont la maladie cause un affaiblissement du système immunitaire ; déficit immunitaire, SIDA...- les enfants en état de malnutrition ... là ce n’est pas toujours facile à faire, car cela concerne surtout des pays instables qu connaissent des situations de famine et/ou de guerreBonne jouurnée -
Avec la migration intensive il faut prévoir des vaccins ....
-
Il est bien connu que les anti-TNF donnés pour la polyarthrite peuvent faire flamber une tuberculose latente.
La raison est que les TNF sont produit par le système immunitaire pour lutter contre les infections.Les maladies auto-immunes sont des maladies infectieuses.Voir l’exemple de la sclérose en plaque sur cette vidéo :Tout biologiste consciencieux peut reproduire les observations faites par le Dr MacDonald dans cette vidéo. Ca ne demande pas de gros moyens.-
@novo12
BIOTHERAPIES ET TUBERCULOSE LATENTEBONJOUR,OUI VOUS AVEZ TOUT A FAIT RAISON :
LES RECOMMANDATIONS D’UN TRATEMENT PAR TNFQue je me permets de vous joindre car je les ai écrites dans un article médical en septembre 2013Le cas de la tuberculose : le risque d’une infection tuberculeuse, en particulier avec les anti-TNF, est de quatre à sept fois plus élevé que chez une population sans biothérapie. Le dépistage rigoureux d’une tuberculose latente permet d’amoindrir ce risque.Dans plus de 50 % des cas, elle est extra-pulmonaire, liée à une réactivation d’une tuberculose latente ou à une infection de novo. La réactivation d’une tuberculose latente survient plus fréquemment avec les anti-TNF de type anticorps monoclonaux (infliximab, adalimumab principalement) qui ont la capacité de lier le facteur de nécrose tumorale (TNF) à la fois circulant et attaché à son récepteur. Or, le TNF-α joue un rôle important dans la stabilisation des granulomes. Lorsque l’anticorps monoclonal s’y lie, il déclenche une réaction culminant en une lyse cellulaire et donc en une destruction progressive du granulome au sein duquel le Mycobacterium tuberculosis est maintenu.Le deuxième type est une infection de novo par M. tuberculosis. L’incidence de la tuberculose est semblable pour tous les autres types d’agents biologiques, y compris les anti-TNF. Les données actuelles ont montré un biais favorable aux autres agents biologiques (rituximab, tocilizumab, abatacept, etc.) en raison d’un dépistage rigoureux de la tuberculose latente dans les études cliniques plus récentes et d’un traitement systématique approprié.
Actuellement, les lignes directrices internationales recommandent un dépistage à l’aide d’une intradermoréaction à la tuberculine (IDR) et une radiographie pulmonaire avant le début d’un traitement biologique. L’IDR est considérée comme positive si l’induration est ≥ 5 mm. Les tests IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), QuantiFERON TB Gold® ou T-SPOT TB®, qui détectent la sécrétion d’IFN-γ (interféron δ) au contact d’antigène de Mycobacterium tuberculosis, apportent une aide précieuse en cas de vaccination antérieure par le BCG. La réalisation d’un seul de ces deux tests suffit généralement, bien qu’il existe quelques discordances, excepté lorsque le test sérique est indéterminé (test ni positif ni négatif). L’intérêt de ces tests est qu’ils ne croisent ni avec le BCG ni avec les mycobactéries de l’environnement (sauf M. kansasii, szulgaï, marinumet flavescens).
Un traitement prophylactique de la tuberculose latente devrait être institué au moins 3 semaines avant le début du traitement médicamenteux en cas de résultat positif au dépistage, avec prescription d’une antibioprophylaxie de type Rifinah® pendant 3 mois, ou de Rimifon® pendant 9 mois. En cas de tuberculose active, l’anti-TNF ne pourra être débuté qu’à la guérison ou après un délai minimum de deux mois de traitement.REFERENCE :BONNE JOURNEE A VOUS ET ENCORE MERCI DE VOTRE MESSAGE -
Vos articles sont toujours aussi intéressants, merci.
-
@Jean Keim
Bonjour,C’est moi qui vous remercie à mon tour de votre appréciation : ça fait toujours plaisirBonne journée -
Si la tuberculose est la maladie des pauvres, les tuberculeux sont tous – qu’ils soient ou non riches matériellement – les pires des pauvres ; en cela qu’il leur manque la santé, cette richesse distribuée aux uns comme aux autres par un sort aveugle.
-
@Claudec
BonsoirOui, justement il faut combattre la fatalité du « sort aveugle »Bonne soiré à vous -
@Claudec
Maladie de la négligence aussi. Je l’ai eue tout petit. Enfin c’est réglé, les deux responsables sont enterrés, tant mieux. -
Encore une bonne aubaine pour les labos. Bientôt ils vont trouver que tous et toutes sont des porteurs sains d’une maladie, sauf les politiputes et les milliardaires. Il faudra absolument traiter ces porteurs sains quitte à faire une loi macronesque obligatoire.
-
@troletbuse
Bonsoir,C’est vrai qu’on médicalise souvent des problèmes et qu’on peut inventer des pathologies pour écouler un produit.Je n’ai pas indiqué, par contre dans le texte, que « la tuberculose latente » était une « nouvelle pathologie » mais que c’était un facteur de risque face à certains états de santé de certaines populations, à savoir les personnes atteintes d’un affaiblissement immunitaire (comme le sida), d’une maladie auto-immune ou encore de malnutrition (cf les enfants dans les pays en guerre...)J’appelle à partir de ces situations à faire preuve de responsabilité et de précaution dans les traitements immunosuppresseurs (cortisone en particulier et biothérapies) qui ne sont jamais sans risques infectieux.J’alerte aussi dans l’article sur les abus dans l’emploi des antibiotiques. On prend trop d’antibiotiques pour n’importe quel problèmes de santé ; on « gave » d’antibiotiques les animaux d’élevage systématiquement (On absorbe actuellement plus d’antibiotiques par l’ alimentation que par des traitements !)Le résultat est ensuite catastrophique puisqu’on a de plus en plus de cas de tuberculose multirésistante !Je vous rejoins donc quelque part !En espérant vous avoir convaincu un peu,Bonne soirée -
@Ratatouille
Bonsoir et merci du compliment.Oui, je vais regarder les articles de Newscientist.Bonne soirée -
@Ratatouille
On peut être circonspects sur les causes pré-natales et tyroïdienne de l’homosexualité, laquelle concerne les affects plutôt que la physiologie, car présentée ainsi elle est en quelque sorte réduite à un dysfonctionnement hormonal ou immunitaire. Or la corrélation est limitée, il y a un écart de quelques pourcents, par ailleurs le fait d’être le dernier d’une fratrie (l’un des cas cités) peut créer un environnement dans le parcours de vie qui influence les sentiments et comportements. -
@Nolats
Bonjour,Oui, je suis d’accord, j’ai parcouru très rapidement les 2 articles ; l’échantillonage est faible -142 femmes pour cette étude - donc les écarts statistiques importants.Il faudrait lire plus en détails l’etude source ce que je n’ai pas eu le temps de faire :.Tout peut être étudié et @ratatouille a eu raison de nous proposer une réflexion sur ce sujet mais il faut prendre des précautions sur ce genre d’étude qui peut servir ensuite d’habillage idéologique à des préjugés ou des partis pris préalables..En tout cas, on s’écarte de la tuberculose latente : A quand des études de genre sur Mycobacterium tuberculosis !!!Bonne journée -
@Ratatouille
Bonjour,Oui, vous avez lancé un autre débat interessant sur l’étude relaté dans Newsientist !Cf ma réponse à @NolatsEn tout cas, il faut lire en profondeur l’étude elle-mêmeCordialement -
@Ratatouille
Disons qu’il est possible qu’il y ait certains facteurs physiologiques ayant une part d’influence dans un sens ou dans l’autre (peut-être en relation avec l’équivalent humain des phéromones ?) , mais j’imagine mal qu’on puisse trouver une influence absolument déterminante (par exemple plus de 20% d’écart par rapport au standard, sur un échantillon représentatif, et en éliminant les autres facteurs tels que la situation de famille) . En outre, je ne sais pas où on va dans ce genre d’étude, ni ce que l’on compte en faire en terme d’action, comme s’il s’agissait d’une déviance que l’on pourrait traiter préventivement ou curativement. Un jour on cherchera une influence génétique des tendances politiques ou des goûts littéraires... -
@Ratatouille
@NolatsBonjour,Vous avez réussi à lancer ensemble sur l’inné et l’acquis à propos de cette étude sur l’homosexualité et de cette étude américaine :Male homosexuality and maternal immune responsivity to the Y-linked protein NLGN4YVous avez stimulé ma curiosité et je vais regarder plus en détail ce sujet, à tête reposée (le week-end)Merci et bonne journée -
bonsoir docteur
c’est un fléau que nous avons oublié
je me pose une question
il y a quelques années la vaccination BCG était systématique
quel est, selon vous, ou selon vos informations, la part respective de la vaccination, et de l’éradication de la pauvreté et du manque d’hygiène dans la disparition de la maladie dans nos pays ?
la vaccination est-elle soutenue dans les pays foyers actuels de la maladie ?toujours un plaisir de vous lire
-
@joletaxi
Bonsoir,Oui, certains oublient en France que vous vivez dans un grand confort sanitaire, par rapport à la situation en Afrique.Je crois qu’il est difficile d’évaluer la part de la vaccination et celle de l’hygiène dans l’éradication de la tuberculose en Europe. L’installation du tout à l’égoût en Europe au 19 ème siècle a fait faire des progès considérables à l’hygiène et la baisse des infections.Au Maroc, la lutte contre la tuberculose est encore une priorité comme partout en Afrique. Le Maroc a mis au point un plan national de lutte antituberculeuse (2017-2021) qui vise à réduire le nombre de décès liés à la maladie de 40% en 2021 par rapport à l’année 2015.Selon un récent rapport de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la tuberculose a tué l’an dernier 3400 personnes au Maroc, dont des malades atteint du Virus de l’immunodéficience humaine (VIH).27 à 30 00 nouveaux cas sont dépistés chaque année
Enfin pour finir, une campagne nationale de dépistage de la Tuberculose a été lancée, hier à Rabat, à grand renfort médiatique. La vaccination est donc plus que jamais une priorité pour le ministère de la sante
Bonne soirée à vous
-
@Dr Khadija Moussayer
Bonjour, et merci pour la clarté de l’article et de vos réponses.
Il y a actuellement en France un débat dans l’opinion publique sur la réalité de l’efficacité des vaccins. Vous indiquez vous-même pour la quasi disparition de la tuberculose en Europe que l’on ne sait la part de l’hygiène et soins par rapport à la vaccination. Existe-t-il à votre connaissance des preuves indubitable de l’efficacité préventive de la vaccination (comparaison du taux de maladie dans des populations aux conditions sanitaires strictement identiques, l’une vaccinée et l’autre non vaccinée) ? -
@Nolats
Bonjour,Immédiatement, je ne peux vous répondre de façon précise car je suis pas un spécialiste en hygiène. En médecine interne, on ne répond pas à tout de façon argumentée ! Je vais regarder de plus près et vous répondrais plus tard. -
@Dr Khadija Moussayer
Je viens de lire une étude selon laquelle bien que la vaccination ne soit plus obligatoire en France depuis plus de 10 ans, le nombre de nouveaux cas de tuberculose chez les jeunes enfants a continué de baisser ...mais les cas « à risque » continuent à être vaccinés (notamment familles venant d’autres continents), donc on reste sur des interrogations concernant l’efficacité intrinsèque du vaccin (les études étant très contradictoires). -
@Eric F
Bonsoir,Ce qui est important aussi, c’est la couverture vaccinale d’une population. Je crois qu’à partir de 60%, on a déjà beaucoup moins de risques d’épidémie (chiffre à vérifier)Bonne soirée -
l’oms a fait supprimer la vaccination obligatoire en particulier pour la France ? pendant ce temps on nous fait le coup du cocktail de vaccins et rien pour le bcg ? Il faut savoir que les médecins que j’ai pu interroger à ce sujet, le prescrivent.. EUX ! Par contre, quand un médecin prescrit un truc à base de cortisone, depuis une génération, ça n’est plus accompagné d’un traitement préventif ? Avant c’était accompagné d’un antibiotique tic tic tic... Bref, la vie est belle, les ressortissants de nos anciennes colonies, nous refilent ce qu’on leur avait collé il y a un siècle et plus ? Berf la vie est belle et l’OMS fait n’importe quoi !
-
Bonjour,Je crois quand même qu’en France la plupart des médecins prennent des précautions dans l’emploi des immunosuppresseurs, car les risques sont bien connus.Bonne journée-
- Docteur, voyez dans quel état j’erre !
- Et bien guéris donc ! me dit-il.
Oui, il me tutoie le rustre, il est pas commode. Mais c’est une armoire à glace alors je dis rien. Comme il me reproche d’avoir fait de l’humour pour meubler, il enfle la facture et j’en suis réduit à aller consulter un trouducologue...-
@Taverne
Pas mal !Bonne jounée
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ajouter une réaction
Pour réagir, identifiez-vous avec votre login / mot de passe, en haut à droite de cette page
Si vous n'avez pas de login / mot de passe, vous devez vous inscrire ici.
FAIRE UN DON
