Le lupus ce mal essentiellement féminin

Le lupus est une maladie auto-immune, chronique, provoqué par une défaillance du système immunitaire qui se retourne contre l’organisme en attaquant les cellules saines. Si dans presque neuf cas sur dix, il touche des femmes en âge de procréer, il atteint aussi les personnes âgées et les enfants : le lupus pédiatrique est souvent d’ailleurs sévère avec des atteintes rénales courantes. Les populations d’origine africaine ou asiatique y sont plus sensibles que les Européens. Au total, elle concerne entre 30 et 40 000 personnes en France et près de 20 000 au Maroc ou en Algérie.

En fait, il existe plusieurs types de lupus (cf annexe 3 pour le lupus médicamenteux). La forme la plus sévère, le lupus « systémique », s’attaque à de très nombreuses parties du corps (peau, articulations, cœur, poumons, reins, cerveau…) alors que la forme « cutanée » reste bénigne en général en se limitant à la peau.

I/ Une maladie aux facettes innombrables

En raison de toutes ses multiples facettes, cette pathologie peut faire penser à des centaines d’autres affections. Les manifestations sont en effet très variées : poussées de fièvre inexpliquées, perte de poids, fatigue, sentiment de mal-être, douleurs articulaires / musculaires, lésions cutanées, inflammation de ganglions, atteintes cardiaques, rénales et pulmonaires, troubles de la vision, état dépressif, symptômes psychiatriques ….

L'un des symptômes les plus importants est la sensibilité au soleil, qui touche 80 % des patients et se traduit souvent, plus ou moins distinctement, par de larges taches de peau rouge qui prennent la forme d'un papillon recouvrant le visage, les joues et le nez. Cette éruption peut toucher d'autres parties du corps exposées au soleil, telles que le cou, la partie supérieure de la poitrine et les avant bras. Le nom de la maladie se réfère d’ailleurs à la marque rouge qui apparaît sur le visage du patient et ressemble au masque de carnaval (le loup). C'est un signe très important parce que, grâce à cela et d'autres critères de diagnostic, on peut distinguer entre le lupus érythémateux et d'autres maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde ou le syndrome de Gougerot-Sjögren (cf. annexe 5 pour l’ensemble des manifestations).

Les causes sont elles aussi multiples. Comme les autres maladies auto-immunes, on pense que des facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux (une maladie infectieuse comme la mononucléose, des perturbateurs endocriniens, l’exposition aux rayons UV…) se combinent comme dans un puzzle pour la déclencher.

II/ Un mal déconcertant et imprévisible

Le lupus est aussi traître qu’imprévisible : Calme, caché ou discret pendant des années, il peut s’activer ou ressurgir brutalement et devenir difficilement maîtrisable. C’est le cas notamment lorsque les manifestations sont peu claires : un patient traité pour de « simples » douleurs articulaires, pendant des années, peut à un moment donné présenter des symptômes plus graves orientant alors vers cette maladie.

Sa sévérité est fort variable selon les patients et selon les périodes chez un même individu. Certains vivent normalement, tandis que d’autres doivent renoncer à toute activité professionnelle. On peut même mourir de ses poussées et de ses complications, en cas de défaillances d’organes (hémorragie cérébrale ou pulmonaire, insuffisance rénale), en particulier lors ou juste après une grossesse qui est une période à très haut risque pour les femmes lupiques (cf. annexe 1). Si Le lupus érythémateux systémique est rare chez l’homme, son pronostic paraît souvent grave, en particulier pour celui atteint du syndrome de Klinefelter : dans ce syndrome, l’homme a un chromosome sexuel supplémentaire dans son ADN, soit au total 47 chromosomes au lieu de 46 normalement dont deux chromosomes X et un chromosome Y.

III/ Un diagnostic délicat et encore souvent tardif

Le parcours thérapeutique est souvent chaotique pour les malades atteints de maladies rares, comme le lupus, même dans des pays développés comme la France ! Une enquête effectuée en 2015 par l'Observatoire des maladies rares en France a mis en évidence de nombreuses difficultés. Un malade sur cinq a eu une errance diagnostique égale ou supérieure à 6 ans. Des examens, des soins ou des traitements se sont révélés inadaptés pour 57,5% des répondants. Enfin, 90% des patients estimaient que les professionnels de santé ont une connaissance insuffisante de ce type de pathologies.

Des études plus focalisées sur les maladies auto-immunes (dont le lupus) menées aux USA par l’association américaine des maladies auto-immunes (American Auto-immune Related Diseases Association – AARDA), révélaient que 45 % des malades étaient catalogués d’hypocondriaques pendant les stades précoces de leurs affections et que la grande majorité d’entre eux voyaient au moins six médecins sur une période de quatre ans avant que soit identifié clairement le mal ! Dans des pays comme le Maroc, les diagnostics sont encore souvent posés plus tardivement au bout de 8, 10 ans, ou plus ou même jamais, le malade n’étant alors soigné que sur l’expression de ses symptômes.

Un diagnostic précoce permet pourtant d’enrayer les processus destructifs des atteintes. Outre une grille de critères cliniques, la mise en évidence de la pathologie repose sur des examens biologiques recherchant la présence de certains types d’auto-anticorps (des substances produites par le système immunitaire et dirigés contre l'organisme lui-même : ce sont eux qui provoquent des réactions inflammatoires et des lésions de divers tissus).

IV/ Le lupus une des 10 principales causes de mortalité chez les jeunes femmes 

Des chercheurs de l'université de Californie à Los Angeles (UCLA) ont analysé les certificats médicaux de décès de 2000 à 2015 aux Etats-Unis. Leurs travaux, divulgués le 18 avril 2018, indiquent que le lupus figure parmi les 20 principales causes de décès chez les femmes âgées de 5 à 64 ans. Il se classe au 10ème rang chez les 15-24 ans, au 14ème rang chez les 25-34 ans et chez les 35-44 ans, et au 15ème rang chez les 10-14 ans. Bien plus encore, pour les femmes noires et hispaniques où il était répertorié au 5^ème rang dans les 15-24 ans, 6^ème dans les 25-34 ans, et 8^ème-9^ème dans les groupes d'âge 35-44 ans. On peut penser, sans trop se tromper, que les taux de mortalité due à cette pathologie sont au moins identiques, et vraisemblablement pires, dans les pays intermédiaires ou plus pauvres, comme le Maroc. Malgré sa relative rareté, le lupus reste donc un véritable problème mondial de santé publique. 

V/ Une maladie qu’on sait maîtriser maintenant

La prise en charge du lupus a fait d’énormes progrès ces dernières décennies : le taux de survie à 5 ans pour le lupus était en France inférieur à 50 % en 1955 et supérieur à 90 % maintenant. De plus la mis en place dans les années 2000 d’un plan national maladies rares, comprenant le développement de centres de référence nationaux pour l’expertise et de centres de compétence régionaux pour les soins en nombre suffisant pour assurer la couverture globale du territoire, a permis d’assurer un meilleur suivi des malades. Au Maroc, on n’en est pas encore à ce stade et d’énormes progrès restent à faire, du fait de l’errance diagnostique et du manque de moyens financiers de beaucoup de personnes atteintes.

Et pourtant on peut maintenant avoir une vie presque normale avec cette pathologie, à condition d’un suivi médical strict, de l’emploi de thérapeutiques adéquates et d’une bonne hygiène de vie (cf. annexe 4). Les traitements actuels ne permettent certes pas de guérir définitivement mais assurent des rémissions de durées variables mais de plus en plus longues. Le traitement de fond repose sur l’hydroxychloroquine (Plaquenil). Celui-ci est parfois insuffisant et, en cas de poussée et selon leur intensité, il faut ajouter un anti-inflammatoire, la cortisone le plus souvent, et des immunosuppresseurs.

En ce qui concerne plus spécifiquement la néphrite lupique,  le cyclophosphamide, le mycophénolate et l’azathioprine sont les plus utilisés pour l’induction de la rémission et la maintenance. Pour les atteintes articulaires, l’imagerie moderne a démontré que l’arthrite lupique est une atteinte inflammatoire agressive comme dans la polyarthrite rhumatoïde. Le méthotrexate, l’azathioprine ou le léflunomide sont alors des thérapeutiques recommandées.

L’apparition ces dernières années de nouveaux traitements biologiques, les biothérapies, permet d’envisager des solutions plus décisives dans un avenir relativement proche. La première biothérapie employée pour le lupus, le Belimubab, a déjà démontré son efficacité pour la réponse globale aux inflammations, la diminution des poussées et l’amélioration de la qualité de vie

VI/ Une maladie fortement médiatisée mais souffrant de « stigmatisation » à l’égard des lupiques

Cette pathologie n'est pas inconnue à de très nombreux téléspectateurs, partout dans le monde, de la série médicale « Dr House ». Hugh Laurie, son interprète, y faisait les diagnostics les plus inattendus, en ayant toujours une pensée pour le lupus - « Et si c’était un lupus ? » - lorsqu'il examinait ses patients. Il était également constamment envisagé par l'équipe de médecins qui assistait le Dr House dans ses "enquêtes" médicales, même si, finalement, il n'était jamais la cause des maux qui frappaient les malades de la série, à une ou deux exceptions près. Le mot « lupus » était devenu à la fin comme un stratagème répété et rassurant puisque « ce n’était jamais le lupus ».  Selena Gomez, une des artistes les plus suivies sur les réseaux sociaux (près de 120 millions d'abonnés sur Instagram !), ne peut pas en dire autant : elle a révélé en 2015 son lupus, ce qui a donné une dimension mondiale à la maladie. Elle a due ensuite interrompre sa carrière pendant deux ans pour se soigner (elle a dû subir une greffe du rein) et se remettre d’une dépression et de crises d’angoisses consécutives à la maladie. Si le nom de la maladie est mieux connu grâce à ces deux « vedettes », il n’en reste pas moins que sa réalité et ses conséquences potentiellement graves restent encore largement ignorées.

Une enquête menée dans 16 pays auprès de 35 506 personnes dévoilée le 9 mai par la World Lupus Federation (une alliance d'environ 250 organisations de patients atteints de lupus du monde entier) le prouve, s’il en était besoin. Elle révèle ainsi que plus de 51 % des personnes interrogées ne savaient pas même pas que le lupus est une maladie. Ce sondage montrait également qu’il faisait l’objet d’idées fausses et de préjugés en l’assimilant à une maladie contagieuse, à l’instar du SIDA par exemple. Ainsi, parmi les personnes interrogées qui savaient que le lupus est une maladie :

- seulement 57 % étaient à l'aise ou très à l'aise à l'idée d’avoir un contact physique (un « câlin ») avec une personne atteinte ;

- 49 % étaient à l'aise ou très à l'aise à l'idée de partager un repas avec une personne atteinte ;

- 11 % pensait que des rapports sexuels non protégés pouvaient contribuer au développement de la maladie !

 Toutes ces « fausses croyances » et préjugés démontrent bien que la communication est parfois un art en trompe l’œil  et que médiatisation apparente ne rime pas toujours avec information, faute d’un travail pédagogique de fond de la part des pouvoirs publics comme des associations de malades.

 Casablanca, le 9 mai 2018

Dr MOUSSAYER KHADIJA الدكتورة خديجة موسيار

اختصاصية في الطب الباطني و أمراض الشيخوخة Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie

Présidente de l’Alliance des Maladies Rares au Maroc رئيسة ائتلاف الأمراض النادرة المغرب 

Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية

POUR EN SAVOIR PLUS : QUELQUES POINTS UTILES A CONNAÎTRE

La grossesse une période critique 

Des risques minimes pour l’enfant de contracter la maladie de sa mère

 Le lupus médicamenteux : une atteinte réversible

L’éducation thérapeutique, un élément fondamental du bon suivi par le patient 

Le vaste champ des manifestations 

Bibliographie 

1/ La grossesse une période très critique  

La grossesse était contre-indiquée, jusqu’aux années 1980, chez la femme atteinte d’un lupus érythémateux disséminé en raison de la forte mortalité maternelle. Depuis des progrès immenses ont été réalisés dans leurs traitements permettant ainsi actuellement de bien réussir un tel projet dans les pays développés, mais toujours sous réserve d’une prise en charge stricte et adéquate. Cette condition n’est pas encore remplie dans des pays moins développés comme le  Maroc où les grossesses conduisent encore trop souvent à des catastrophes et même au décès de la future mère. Les raisons principales en sont l’insuffisance du nombre de structures spécialisées, le coût élevé de cette prise en charge qui nécessite beaucoup de moyens humains et financiers et l’ignorance de beaucoup de femmes de leur état lupique.  

Son efficacité nécessite en effet qu’elle se fasse de manière coordonnée au sein d’équipes multidisciplinaires réunissant médecin généraliste de la mère, gynécologue-obstétricien, spécialiste de la maladie auto-immune, pédiatre, cardiologue, biologiste, sage-femme éventuelle ….

Le bilan préconceptionnel est fondamental, il doit d’abord évaluer l’état de la personne et du traitement en cours : certaines situations contre-indiquent momentanément une grossesse comme une hypertension artérielle mal contrôlée, une atteinte rénale évolutive ou encore une poussée de la maladie. La patiente se verra prescrire avant la conception un traitement associant une corticothérapie et de l'aspirine à dose antiagrégante (pour empêcher les caillots de se former et éviter les fausses couches précoces et naissances prématurées). Par ailleurs, certains médicaments utilisés pour soulager le lupus peuvent entraîner des malformations chez le fœtus et doivent être interrompus avant la grossesse. 

La grossesse d'une femme lupique prévoit ensuite une surveillance clinique, biologique et échographique adaptée à la maladie : en général, tous les mois jusqu'à 20 semaines de gestation ; puis tous les 15 jours jusqu'à 32 semaines ; et enfin hebdomadaire jusqu'à l'accouchement. Une poussée lupique est à redouter dans la majorité des grossesses et les risques d'aggravation de la maladie rénale sont augmentés. Cependant, si les mesures de sécurité et des traitements adaptés sont bien respectés, le danger pour la mère et l'enfant est en général limité. La surveillance ne doit pas surtout pas enfin s’arrêter à l’accouchement : des poussées lupiques et des phlébites peuvent survenir dans les mois qui suivent.

En 2011, l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) avait alerté l’opinion de son pays sur les risques sous-évalués du lupus en particulier lors de la grossesse en organisant sa première manifestation scientifique, la journée de l’auto-immunité, sur le thème central justement de la grossesse. Beaucoup d’efforts paraissent encore actuellement nécessaires au Maroc à cet égard. 

2 / Des risques minimes pour l’enfant de contracter la maladie de sa mère 

La transmission d’un lupus, et plus généralement d’une maladie auto-immune, d’une mère à son enfant est exceptionnelle. Une vigilance s’impose néanmoins à l’égard de l’enfant qui aura toujours par nature une prédisposition, même si elle est faible statistiquement, à contracter plus tard d’autres maladies auto-immunes. On observe parfois un lupus néonatal lié à la transmission passive d'auto-anticorps maternels, se traduisant par des signes divers : éruption cutanée, photosensibilité, hépatite, pneumonie, anémie hémolytique, leucopénie ou thrombopénie… et parfois un ralentissement de la conduction électrique du coeur du fœtus, appelé bloc auriculo ventriculaire (BAV). L’éruption néonatale régresse spontanément, car les anticorps de la mère sont progressivement éliminés. En revanche, le ralentissement de la conduction électrique du cœur persiste le plus souvent et peut justifier d’appareiller par un stimulateur (pacemaker) le cœur de l’enfant dans les 1res semaines après l’accouchement. Hormis ce problème, ces manifestations disparaissent habituellement au bout de 6 mois.

3/ Le lupus médicamenteux : une atteinte réversible

Certains médicaments (phénytoïne, primidone, carbamazépine, trimétadione, streptomycine, isoniazide phénothiazines, chlorpromazine, lévopromazine, prométhazienelane, bétabloquants, hydralazine, alpha-méthyl-dopa, pénicilline, tétracycline…) sont susceptibles d’induire parfois, chez des sujets surtout âgés, un « lupus médicamenteux », réversible à l’arrêt du traitement. Ces médicaments donnés chez un lupique sont, par contre, en général sans risque.

4/ L’éducation thérapeutique, un élément fondamental du suivi par le patient 

Elle porte en particulier sur le respect du calendrier vaccinal (les vaccins « vivants » doivent être évités en raison du risque infectieux qu’ils présentent chez ces patients), la contraception (les pilules oestroprogestatives sont déconseillées au profit des progestatifs), les précautions d’un traitement anticoagulant assez fréquent par antivitamine K concernant les risques d’interaction avec d’autres molécules, la nocivité du tabac, les risques de l’exposition au soleil, la nécessité d’un régime pauvre en sel et limité en glucides en cas de corticothérapie et, enfin, une évaluation régulière, trimestriellement au moins, pour un patient même en phase inactive.

5/ Le vaste champ des manifestations 

L’énumération des atteintes potentielles multiples du lupus expliquent à elle seule les difficultés de l’identifier facilement et sa confusion avec d’autres pathologies On peut avoir en même temps ou successivement des :

. problèmes rhumatologiques dans 80 % des cas (polyarthrites, arthrites déformantes) ainsi que des atteintes osseuses (ostéonécrose et ostéoporose) et atteintes musculaires ;

. attaques rénales dans 40 % des cas ;

. manifestations neurologiques : crises épileptiques dans 15 % des cas, accidents vasculaires cérébraux… ;

. troubles cardiaques du péricarde, myocarde et des valves ;

. manifestations vasculaires : hypertension, thromboses veineuses et phénomène de Raynaud (ce dernier se rencontre chez 20 à 30 % des patients où il demeure bénin : il se caractérise par des problèmes de la circulation du sang dans les doigts ou les orteils ; les zones touchées deviennent blanches, souvent à la suite d’une exposition au froid) ;

. affections respiratoires : pleurésie relevée dans 25 % des cas, hypertension artérielle pulmonaire dans 3 à 14 % ;

. manifestations hépato-entérologiques : pancréatites, hépatopathies, entérites… ;

. troubles hématologiques : thrombopénies, neutropénies, anémies hémolytiques ;

. troubles oculaires très divers : neuropathies, rétinites, syndromes secs.

 De plus, comme si cela ne suffisait pas, le lupus s’associe souvent à d’autres maladies auto-immunes : notamment des thyroïdites, le syndrome de Gougerot-Sjögren dans 30 % des situations et le syndrome des antiphospholipides. Ce dernier se caractérise par l’apparition de caillots de sang au niveau des artères et des veines.

Bibliographie :

- Moussayer khadija, le lupus une maladie rare encore mortelle au Maghreb, Medcursus April 6, 2018

 http://medcursus.com/359/le-lupus-une-maladie-rare-encore-mortelle-au-maghreb

- Enquête effectuée en 2015 par l'Observatoire des maladies rares :

http://www.maladiesraresinfo.org/assets/pdf/Rapport_Observatoire_maladies_rares_15_02_28_web.pdf

- Eric Y. Yen, Ram R. Singh, The Relative Burden of Lupus Mortality Lupus- An Unrecognized Leading Cause of Death in Young Women : Population-based Study Using Nationwide Death Certificates, 2000-2015. Arthritis & Rheumatology 18 avril 2018 https://doi.org/10.1002/art.40512 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.40512

- Loïc Guillevin, Pôle de médecine interne, Centre de référence Maladies auto-immunes et systémiques rares-Vascularites nécrosantes et sclérodermie systémique - Grossesse chez une femme ayant une maladie auto-immune : une prise en charge bien codifiée - La Presse Médicale Volume 37, n° 11 pages 1610-1611 (novembre 2008)

Doi : 10.1016/j.lpm.2008.08.005 http://www.em-consulte.com/en/article/188055

- Moussayer khadija, les risques de la grossesse dans les maladies auto-immunes, Médecins du Maroc 14 Déc 2016 

http://medecinsmaroc.vraiforum.com/t7818-Les-risques-de-la-grossesse-dans-les-maladies-auto-immunes.htm?q=

- Première journée de l'auto-immunité  : la femme au cœur des maladies auto-immunes (grossesse, fertilité et contraception, syndrome sec et maladie de Gougerot-Sjögren) 2011 - AMMAIS

http://docplayer.fr/23761217-1ere-journee-de-l-auto-immunite-la-femme-au-coeur-des-maladies-auto-immunes-programme.html

- Troisième journée de l'auto-immunité : les maladies auto-immunes et systémiques entre organes cibles et zones sanctuaires (lupus, sarcoïdose, hypertension artérielle pulmonaire, myosites…) 2013 AMMAIS

 http://docplayer.fr/23835601-Association-marocaine-des-maladies-auto-immunes-et-systemiques.html

- Zahir Amoura, Eric Hachulla, Vérnique Le Guern, Jean Sibilia - Lupus 100 questions pour mieux gérer la maladie, Maxima, Laurent du Mesnil éditeur ISBN 9782840018872 (un guide indispensable pour les malades)

http://www.maxima.fr/index-fiche-410-Le-lupus-questions-pour-mieux-g%C3%A9rer-la-maladie.html

- Osramaghribia 07/05/18 - http://osramaghribia.com/?p=13232

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