Politique de santé : peut-on encore financer sans organiser ?

Il est temps d’aborder le problème sous un angle différent : celui de l’efficacité réelle des soins prodigués, et de leur cohérence.

La santé est malheureusement le seul secteur économique où la qualité du service rendu est exclue de toute analyse.

Or, nous ne sommes plus en mesure de rendre aux patients un service à la hauteur de leurs besoins. Ce constat ne remet pas en cause la qualité des prestations individuelles des soignants, mais l’impossibilité dans laquelle nous nous trouvons d’en garantir la cohérence, et donc la sécurité.

Si les conséquences de cette situation sont humainement inacceptables, elles induisent également un surcoût considérable. Son montant est évalué à plus de 6 milliards d’euros, estimation reprise, entre autres, par un ancien ministre de la Santé. Mais ces sommes ne correspondent pas à des fraudes, mais bien aux dysfonctionnements qui pénalisent les patients.

LES SOINS

L’inorganisation chronique du système de soins est exclusivement responsable de cet état de fait. Or, si l’organisation des soins est un thème récurrent, les réponses apportées ou programmées ne peuvent avoir la moindre influence bénéfique sur cette situation.

Le principe du médecin traitant, porteur d’espoir, est réduit à son strict versant administratif. De ce fait, la plupart des prises en charge médicales pluridisciplinaires voient leur résultat dégradé, et leur coût majoré. A un moment où l’on évoque avec insistance la problématique liée à la dépendance, au maintien à domicile, et au vieillissement de la population, souvent synonyme de pathologies multiples, le décalage entre le discours et les faits est vertigineux.

Dans le cadre de l’urgence, ce constat est encore plus sensible : malgré les efforts de nombreux praticiens, la fameuse permanence des soins est largement inefficace pour les patients : nombre d’entre eux, après une première consultation, n’ont d’autre choix que de prendre le chemin des urgences hospitalières, non parce qu’une hospitalisation est nécessaire, mais parce que leur état impose une prise de sang, ou une radiographie. Or, il est le plus souvent impossible d’en bénéficier sans avoir auparavant été réexaminé par un médecin des urgences, dans des conditions et des délais connus de tous.

Enfin, comment croire que la situation quotidienne des urgences ne menace pas toute réponse médicale adaptée en cas de crise sanitaire ?

Cette absence d’organisation de notre système de soins, lourde de conséquences pour le quotidien des patients, a d’autres implications : il est actuellement impossible de mettre en œuvre une politique de prévention et de dépistage adaptée, comme le démontre malheureusement le « stand by » du dépistage des cancers colo-rectaux. Dans ce cas, la situation est particulièrement inacceptable : nous avons à notre disposition les moyens techniques permettant de réduire de 30% l’incidence de ces cancers, mais nous sommes dans l’incapacité de les mettre en œuvre pour l’ensemble de la population.

Dans ces conditions, je ne résiste pas au plaisir de tordre le cou à une complainte récurrente, dès que l’on parle de santé : la médecine à deux vitesses. Si elle existe bel et bien, son existence n’est pas liée aux revenus des uns et des autres, mais à l’accès à une information pertinente. Or dans ce domaine, l’asymétrie est telle que bien peu de patients peuvent en bénéficier. Ne reste alors que le sentiment que si l’on paye très cher, c’est que l’on est bien soigné... Malheureusement, le fait qu’un praticien valorise le moindre de ses actes à plusieurs milliers d’euros, apporte plus d’informations sur son ego que sur la qualité de ses prestations.

Autre exemple de la « vision » officielle en matière d’organisation des soins, le DMP, en l’état, risque fort de devenir un véritable danger pour les patients comme pour les soignants, et une source de coûts supplémentaires (indépendamment de celui de son développement). Le principe du « masquage du masquage », né de craintes savamment entretenues auprès des usagers, en est largement responsable.

Enfin, le contrôle éventuellement exercé sur l’installation des médecins n’a pas la moindre chance de régler le problème des « déserts médicaux ». Dans ce dernier cas, les risques sont majeurs : en incitant les jeunes médecins à reporter leur installation, ce dispositif aurait pour conséquence d’accélérer l’impact de la baisse de la démographie médicale, en réduisant le rythme d’installation des jeunes diplômés, dont l’âge moyen d’installation est déjà de 38 ans ! Pourtant, si les articles du PLFSS concernant cette mesure sont momentanément suspendus, nous avons toutes les chances de voir le problème resurgir au printemps prochain.

LE FINANCEMENT

Dans cette situation, toute mesure destinée à augmenter le financement des soins ou à diminuer la charge de ceux-ci pour l’Assurance maladie ne peut que contribuer à financer les dysfonctionnements majeurs dont les usagers sont victimes.

Ainsi, il est impossible de corréler linéairement la progression des dépenses de santé au vieillissement de la population, du fait de la progression des dysfonctionnements inévitablement associés.

En ce qui concerne les franchises médicales, le plus urgent n’est pas d’entretenir une polémique sur leur bien-fondé, mais de s’inquiéter des conditions de leur mise en œuvre. L’Assurance maladie a encore bien des difficultés à gérer les modifications induites par la réforme de 2004. Comment croire un instant qu’elle soit en mesure d’en contrôler efficacement l’application et le plafonnement ? Quant au bouclier sanitaire, s’il voit le jour vers 2010, le rapport Fragonard / Briet fait état de scénarii dont les montants varient de 150 à 950 € par an.

Dresser un tableau aussi noir, bien que réaliste, de notre système de soins n’aurait pas grand sens en l’absence de solutions. Les professionnels tentent depuis des années d’alerter le ministère de la Santé de la dégradation accélérée de la qualité et de la sécurité des soins que nous prodiguons, sans effet.

Conséquence de cet immobilisme, de nombreux soignants, dont j’avoue faire partie, travaillent depuis près de 3 ans à l’élaboration de moyens destinés à améliorer l’organisation et la qualité des soins, en répondant aux problèmes quotidiens auxquels nos patients et nous-mêmes sommes confrontés.

Le résultat, relayé par de nombreux médias, présente deux intérêts : tout d’abord, il représente le premier (et seul) exemple de lien concret entre la médecine de ville et l’hôpital, particulièrement dans le cadre de l’urgence. Son fonctionnement place le médecin traitant et son patient au centre du processus, et permet enfin d’articuler les soins en fonction des besoins. Ensuite, après plusieurs mois d’existence, il permet d’évaluer son impact financier, pour les seules urgences, à plus d’1 milliard d’euros d’économies à l’échelle du territoire, économies réalisées pour la première fois au bénéfice des patients.

Ces outils ont été conçus d’emblée pour autoriser une extension rapide à l’ensemble du territoire, tout en s’adaptant aux conditions locales d’exercice.

Il ne s’agit bien évidemment pas d’une démarche commerciale, et malgré l’inertie du ministère de la Santé, son extension est en cours dans plusieurs régions.

Il n’est pas question de nier la progression inéluctable des dépenses de santé, pas plus que d’influer sur les choix politiques indispensables à la pérennité de leur financement. Par contre, le fait que nous soyons dans l’impossibilité d’assurer des soins décents et cohérents à nos patients est inacceptable. Et l’impact économique, et non seulement humain, de cette situation menace l’existence même de notre système de soins.