ATTENTION : la pub de la prévention est revenue ! Luttons contre le lobby des « soins inutiles » et la marchandisation de la santé

 

ATTENTION : LA PUB DE LA PREVENTION EST REVENUE ! LUTTONS CONTRE LE LOBBY DES « SOINS INUTILES » ET LA MARCHANDISATION DE LA SANTE

 

Prévention versus dépistage systématique : luttons contre la surmédicalisation et les surtraitements proposés par les très actifs « lobbies des soins inutiles » par G et N Delépine

Eléments de réponse à C. Dreux, pharmacien de formation, qui plaide de fait pour une surmédicalisation dans le figaro du 29 janvier 2018.

 

Ne confondons pas prévention et dépistage précoce, en santé

Evaluons objectivement les résultats concrets des actions sanitaires réalisées. Après avoir obtenu la très contestée obligation vaccinale la plus large d’Europe, les « lobbys des soins inutiles » s’agitent de nouveau pour réclamer « 10 % du budget global attribué à la santé »[1] et la création « d’une Autorité interministérielle de la prévention et de la promotion de la santé chargée de la coordination des actions et de la répartition des crédits d’État selon les projets retenus ».[2]

Dans son plaidoyer sur les prétendus « bienfaits de la prévention », l’auteur confond la prévention qui consiste à éliminer les causes des maladies (pour les empêcher d’apparaitre) et le dépistage qui peut au mieux faire le diagnostic précoce d’une maladie constituée avec ses risques de surdiagnostics[3] et de surtraitements. Il est d’ailleurs curieux que les décisions médicales et les articles qui l’influencent (souvent rédigés par les professionnels de santé loin de la clinique quotidienne et souvent non médecins) se déroulent maintenant dans la grande presse, prenant comme témoins les citoyens pour lesquels la formation médicale est en générale restreinte aux émissions télévisées qui relèvent de la même volonté de propagande pour des soins parfois contestables.

Nos longues années de médecine ne seront bientôt plus utiles, ni mêmes nécessaires, puisque les recommandations de traitement imposées par le ministère et ses bras armés, les agences régionales de santé, voire par la Cour des Comptes (dont la compétence médicale reste à démontrer), nous dispenseront de penser et de choisir en notre âme et conscience la conduite à tenir la meilleure pour chaque patient. Hippocrate en soins palliatifs ! L’arrêt Mercier de 1936 imposant au médecin de prescrire « les meilleurs soins en fonction des données actuelles de la science » oublié, enterré bien profondément … Avez-vous compté la multiplication exponentielle des émissions tv consacrées à la santé, pluriquotidiennes ainsi que les nombreux magazines de santé ? Et l’on s’étonne que les patients se précipitent aux urgences pour un gros rhume ou tel ou tel problème véniel décrit souvent avec humour par des médecins bloggeurs. Le coût économique, social, personnel, induit de cette médicalisation imposée de façon exponentielle reste à évaluer et au moins à évoquer …

 

 Hippocrate enterré ? A moins que nous ne soyons capables de le resusciter. Nous avons du pain sur la planche.

 

 

 Prévention environnementale globale indispensable et pas seulement individuelle

Si l’auteur de cet article du Figaro rappelle la valeur préventive de la lutte contre la consommation excessive d’alcool, de tabac et des autres drogues, il oublie de parler des pesticides, des produits chimiques cancérigènes, des perturbateurs endocriniens, et de la pollution atmosphérique (tous toxiques qui tuent chaque année autant que les toxiques cités !). Et il ne fait aucune mention des excès de sucre ou du sel de l’alimentation industrielle et des sodas qui représentent les causes évitables du surpoids, du diabète et de l’hypertension, qui constituent pourtant des problèmes sanitaires majeurs de notre société de sur consommation. Il omet le grave problème des métaux lourds et/ou des nanoparticules, disséminés dans notre alimentation, nos médicaments dont des vaccins (aluminium, mercure etc.). Son texte illustre la cécité trop fréquence de l’ Académie de médecine, (peut être aveuglée par les conflits d’intérêts de ses membres ?), incapable de dénoncer les risques sanitaires des produits rentables pour l’industrie comme l’ont démontré, entre autres, ses prises de position sur l’amiante[4], le glyphosate, les pesticides ou le bisphénol A. Cette présentation tronquée de la prévention en santé, qui oublie les cibles les plus susceptibles d’être efficaces pour la population, questionne sur les intentions réelles de l’auteur et du journal.

 

 

 Propagande du dépistage des cancers : sujet pourtant bien déminé à l’échelle mondiale

La seconde partie du texte du Figaro fait la propagande du dépistage des cancers, alors que ses mauvais résultats médicaux sont maintenant démontrés largement dans le monde entier. Pour tenter de faire cesser cette imposture[5], le Professeur Vinay Prasad de Chicago s’emploie à diffuser l’information scientifique, tant dans les grands journaux médicaux que sur les réseaux sociaux pour lutter contre la désinformation [6]en santé. En France, un congrès a lieu chaque année à l’hôpital Avicenne en Seine Saint Denis pour explorer les différents aspects de la surmédicalisation. [7] Michel Cymiès ou d’autres chroniqueurs santé n’ont-ils pas oublié -par mégarde- d’inviter les orateurs souvent très brillants. Les lecteurs de cette tribune peuvent en tous cas visiter le site du colloque annuel d’Avicenne, visualiser les vidéos et participer au prochain congrès.[8] Le 93 n’est -il pas la silicone valley française d’après notre président ? D’autres collègues s’emploient à rétablir la réalité comme « cancer rose » son site et ses vidéos pour le cancer du sein, @docdu16 contre la « dépistologie » etc..

 

 

 Mythes et réalités du dépistage systématique : de mauvais critères d’appréciation aboutissent à de fausses conclusions.

Présentés depuis 20 ans comme susceptibles de sauver des vies et de limiter les séquelles des traitements, les dépistages systématiques des cancers se sont presque tous[9] révélés incapables d’améliorer l’espérance de vie des personnes qui s’y soumettent[10]. De nombreux auteurs soulignent que de trop nombreux essais se focalisent sur la mortalité/survie spécifiques (liées directement au cancer) et à court terme, alors que mesurer la mortalité/survie toutes causes confondues à long terme est un bien meilleur critère d’évaluation de l’impact réel d’un dépistage[11] [12] [13].

La mortalité toutes causes confondues à long terme prend en effet en compte non seulement le bénéfice éventuel d’un diagnostic plus précoce, mais aussi les possibles conséquences néfastes des examens de dépistage et des traitements appliqués parfois inutilement[14].[15].

 

Mais rappelons les principales données disponibles par tumeurs.

 

Cancer du sein : le dépistage systématique ne sauve pas de vie et augmente le nombre[16] de mammectomie

Le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie, généralisé en France depuis 2004, ne sauve pas de vie dans une population qui a accès aux traitements complémentaires modernes. L’essai le plus démonstratif publié est celui de l’université de Toronto dont les résultats ont été actualisés en 2014[17] .

 Cette étude prospective, et randomisée offre le niveau probant maximal. Débutée en 1980 elle porte sur 89835 femmes âgées de 40 à 59 ans tirées au sort en deux groupes. Les femmes du premier groupe bénéficiaient d’un examen clinique initial par une infirmière ou un médecin qui leur apprenait à réaliser elle-même un auto-examen qu’elles devaient répéter chaque année. Les femmes du second groupe devaient en plus passer une mammographie chaque année.

Après un recul maximal de 25 ans 666 cancers du sein ont été diagnostiqués dans le groupe soumis au dépistage mammographie systématique et 524 dans le groupe surveillé cliniquement. 351 de ces 1190 cancers ont entrainé le décès de 180 des 44925 femmes soumises au dépistage contre 171 (5% de moins) des 44910 femmes suivies cliniquement : le dépistage organisé n’a donc pas permis de diminuer la mortalité liée au cancer du sein.

De plus on constate davantage de décès toutes causes confondues dans le groupe subissant le dépistage (4789) que dans celui des femmes surveillées cliniquement (4688). Cette étude réalisée sur une population proche de la nôtre confirme ce que la littérature internationale récente affirme : le dépistage par mammographie ne permet pas d’améliorer l’espérance de vie. Cette incapacité du dépistage mammographique à augmenter l’espérance de vie des femmes qui s’y soumettent est confirmée par toutes les études réalisées par des auteurs indépendants des entreprises qui bénéficient du dépistage [18] [19] [20].

 

De plus, le dépistage organisé par mammographie augmente le risque de mammectomie.

 Une communication présentée au congrès français de sénologie (Marseille en 2011) a montré que depuis la généralisation du dépistage, le nombre d’ablation du sein a augmenté en France (18 627 ablations du sein en 2009 contre 17 916 en 2005). C’est également le cas dans la plupart des autres pays occidentaux qu’il s’agisse des USA, de l’Irlande ou de la Grande Bretagne. Cet échec du dépistage est lié à la grande fréquence[21] des sur diagnostics responsables de sur traitements[22].

La mammographie dépiste des petites lésions histologiquement malignes, dont beaucoup n’auraient jamais évolué, mais qui sont traitées inutilement, car aucun test ne permet de les différencier des tumeurs susceptibles de menacer la vie.

 Malheureusement les sur traitements sont aussi dangereux que les traitements utiles : séquelles esthétiques, fonctionnelles et psychologiques de la chirurgie, gros bras, sclérose cutanée, atteinte neurologique (névrites et plexiques), coronarites atteintes cardiaques[23] et cancers secondaires à la radiothérapie, cancers utérins et embolie pulmonaire liés à l’hormonothérapie… Ces complications parfois tardives peuvent expliquer la surmortalité globale observée chez les femmes dépistées. 

Les conclusions 2012 de la macro analyse Cochrane[24] sont claires : « Sur 2000 femmes bien portantes soumises au dépistage mammographique régulier pendant 10 ans, 200 subiront le stress de la découverte d’anomalies susceptibles d’être cancéreuses et 10 seront transformées en cancéreuses subissant des traitements inutiles (ablation totale ou partielle de leur sein, radiothérapie et parfois chimiothérapie ou hormonothérapie) ; ces traitements inutiles diminuent leur espérance de vie en les exposant aux cardiopathies et aux cancers secondaires ».

 

Depuis de nombreux épidémiologistes pensent que les programmes de dépistage organisés sont plus dommageables qu’utiles, et qu’il est temps de les interrompre[25] [26].

 

 

Cancer de la prostate : le dépistage systématique par dosage sanguin du Prostate Specific Antigen (PSA) est inutile aux dires mêmes de son inventeur qui le définit comme un désastre de santé publique [27]

Le dépistage des cancers de la prostate par le dosage des PSA est inutile et dangereux pour les hommes qui le pratiquent. Cette donnée acquise de la science ne mériterait pas qu’on la rappelle, si nous n’avions été stupéfiés de lire tout récemment un plaidoyer en faveur de son dépistage systématique dans une revue grand public [28] ! Et l’on prétend lutter contre les fausses informations !

Rappelons la fréquence extrême de ce cancer : les séries autopsiques réalisées sur des sujets apparemment sains indiquent que la proportion d’hommes ayant un cancer histologique de la prostate latent passe de 12 % à 40-49 ans, à 43 % au-delà de 80 ans. Et plus trois quarts de ces cancers sont limitées en dangerosité : les hommes porteurs d’un cancer de la prostate décèdent le plus souvent d'une autre cause. Dans l’étude PIVOT[29]trois quarts des malades souffrent d’un cancer de bas degré de malignité menaçant rarement la vie (8%) et plus rarement encore (3%) lorsque les PSA sont inférieures à 10ng/ml. La meilleure option lors de découverte d’un tel cancer est la simple surveillance, les traitements actifs exposant à de nombreuses complications sans augmenter l’espérance de vie ni diminuer le risque de métastases.

De nombreuses études ont tenté de démontrer l’efficacité du dépistage sur la survie globale (mortalité toutes causes confondues) des hommes qui s’y soumettent. Aucune n’y est parvenue. L’étude européenne ERSPC[30] est une étude prospective randomisée réalisée par l’EORTC qui porte 182160 hommes ; elle montre un faible gain de mortalité spécifique chez les patients dépistés (2.6 décès / 1000 contre 3.3/1000 dans le groupe témoin) mais sans gain de survie globale du fait des complications secondaires au dépistage et aux traitements qui en résultent.  

De même les auteurs de l’étude américaine PLCO[31] [32] incluant 76693 hommes suivis en moyenne 9 ans ont montré que les hommes qui se font dépister par PSA chaque année ne bénéficient pas d’un meilleur pronostic malgré les traitements entrepris. Les conclusions de cet essai américain plaident contre le dépistage.

L’inventeur du PSA lui-même, le Dr Richard J. Albin, a énergiquement désavoué l’utilisation à des fins de dépistage du test qu’il a inventé dans les colonnes du New York Times[33] qualifiant ce dépistage de «  désastre de santé publique » en raison de la fréquence des sur diagnostics, des sur traitements et de son coût démesuré (3 milliards de dollars annuels aux Etats-Unis).

Le dosage des PSA dépiste des petites lésions dont la très grande majorité n’évoluera jamais. La biopsie est incapable de reconnaître ces cancers biologiques (sur diagnostic) qui ne seront jamais des maladies. Le dépistage transforme ainsi un beaucoup d’hommes sains en cancéreux angoissés, à qui les médecins infligent inutilement chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, et/ou hormonothérapie selon les cas. Aucun de ces traitements n’est anodin, tous exposent à des complications potentiellement graves. La simple annonce du diagnostic de cancer bouleverse la vie, est source d’angoisse et pose des problèmes pratiques (difficultés de s’assurer pour l’achat d’un appartement, frein à la progression de carrière).

 La prostatectomie radicale bouleverse l’image de l’homme et sa vie familiale, le rend habituellement impuissant et fréquemment incontinent. La radiothérapie peut donner des complications urinaires et digestives parfois même mortelles. La chimiothérapie expose à de multiples complications. L’hormonothérapie augmente le risque de complications cardiovasculaires. La somme de ces complications de traitements inutiles est susceptible d’expliquer l’excès de décès « toutes causes confondues » observées chez les hommes qui se prêtent à ce dépistage. Autant les complications des traitements sont acceptables sur un cancer symptomatique dépisté sur des signes individuels, autant ils sont à éviter devant une anomalie biologique puis histologique qui ne préjugent en rien de l’évolution.

L’ensemble des agences d’évaluation en santé qui se sont prononcées sur l’opportunité du dépistage systématique du cancer de la prostate, dont l’Anaes[34], la Haute autorité de santé et l’International Network of Agencies for Health Technology Assessment (Inahta) regroupant 15 agences d’évaluation en santé, ont conclu que le dosage du PSA sérique total n’était pas recommandé dans le cadre d’un dépistage de masse, organisé ou systématique[35].

Au total l’information qu’il faut donner aux hommes est la même qu’on doit fournir aux femmes qui croient que le dépistage du cancer du sein par la mammographie leur permettra de vivre plus longtemps « si vous vous soumettez au dépistage, vous ne vivrez pas plus longtemps mais la vie pourrait vous paraître plus longue ».
 

 

Cancer du colon : le dépistage systématique a longtemps paru favorable : espoirs encore déçus

Si les résultats des premières études publiées étaient ne faveur du dépistage du cancer du côlon (généralisé en France depuis 2008) étaient prometteurs, les résultats à long terme ne sont malheureusement pas satisfaisants.

 Ainsi l’étude du « Minnesota colon cancer control study » analyse les résultats du suivi à long terme de 46551 sujets tirés au sort entre dépistage par recherche de sang occulte dans les selles et simple surveillance clinique. Dans cet essai prospectif randomisé, les patients dépistés bénéficient d’un moindre risque de mourir de cancer du côlon, mais leur mortalité globale (mortalité toutes causes confondues) est équivalente à celle des personnes qui n’ont pas subi de dépistage et beaucoup de complications et séquelles gâchent la vie des malades surtraités après dépistage[36].

 

 

Cancer de la thyroïde : on en parle moins, mais que de dégâts !

Depuis les années 80, les progrès de l’imagerie médicale par échographie a permis le dépistage des petits cancers de la thyroïde avec des conséquences médicales désastreuses dans tous les pays où il s’est généralisé. La fréquence des cancers thyroïdiens reconnus a été multipliée par six à huit et le nombre de thyroïdectomies totales a suivi[37] [38] aboutissant, d’après l’estimation de l’Agence Internationale de recherche sur le cancer et l’Organisation Mondiale de la Santé[39] à « 470000 femmes et 90000 hommes victimes » de traitements mutilants « sans que leur espérance de vie n’en bénéficie  ». Cette situation désastreuse a contraint l’agence américaine pour la prévention a (US Preventive Services Task Force) à émettre en 2017 une recommandation de ne pas pratiquer un tel dépistage chez les sujets asymptomatiques[40].

 

 

 Cancer du col de l’utérus, seul dépistage efficace par frottis régulier tous les trois ans.

Par contre les femmes ont intérêt à subir un dépistage du cancer du col de l’utérus tous les trois ans, méthode bien plus efficace pour prévenir la mortalité par cancer de l’utérus que la vaccination par Gardasil ou Cervarix qui n’a toujours pas fait la preuve de son utilité contre le cancer, mais démontré ses dangers dans de nombreux pays qui en ont largement restreint les recommandations (Japon,etc..). [41]Associer une recherche de papillomavirus à ce frottis parait une pratique excessive tant on sait que 99 % des femmes ont fait ou feront une infection à ce virus et que multiplier les tests pour savoir si on est porteur est une aberration, qui ne semble pouvoir profiter qu’aux labos, mais multiplie aussi les angoisses des jeunes patients et les gestes inutiles. Mais peut-être me démontrera-ton l’inverse ?

 

 En conclusion : l’intérêt actuel des citoyens bien portants est de ne pas se faire dépister sans raison (= sans signes cliniques ) le cancer de la prostate ou de la thyroïde, ni à participer aux dépistages organisés des cancers du sein et du colon, car les complications des surtraitements liées aux surdiagnostics diminuent toujours leur qualité de vie, et parfois même leur espérance globale de vie.

 

 Quand un critère ne convient pas, on en impose un autre !

C’est certainement la reconnaissance de l’inefficacité des dépistages systématiques sur la survie globale des malades[42] qui pousse l’auteur de l’article du Figaro à réfuter ce critère pour juger de l’utilité des dépistages et à promouvoir une soi-disant «  prévention humaniste ». Il prétend que les dépistages seraient susceptibles de « réduire l’apparition de métastases osseuses et hépatiques très douloureuses  ». Prétention étayée, non pas par les résultats d’un essai randomisé mais par une simple simulation mathématique de chercheurs américains analysant rétrospectivement l’évolution des cancers de la prostate selon leur date de diagnostic et attribuant les différences observées au dépistage par PSA . Médecine virtuelle !

 Tout médecin ayant un minimum de connaissance en statistique sait qu’une telle comparaison historique n’a aucune valeur probante et c’est même pour cela que les essais contrôlés se sont imposés. Il est étonnant qu’un article méthodologiquement aussi discutable ait été accepté pour publication. De plus, aucun cancérologue ne peut croire qu’un dépistage qui réduirait le risque de survenue de métastases puisse être incapable d’améliorer aussi la survie puisque l’apparition de ces métastases est un indice solidement confirmé de diminution de la survie.

 

 Une tentative désespérée de sauvetage des dépistages systématiques à grande échelle fort rentables pour la marchandisation de la médecine, mais pas pour les citoyens

La soi-disant « humanisation des actions de prévention étroitement liées à l’éducation » proposée par le « groupe de travail des Académies des sciences de la vie et de la santé » ressemble à une tentative de sauvetage des dépistages (inutiles et souvent même nuisibles) dont les résultats à long terme ont démenti les promesses qui ont permis leur généralisation.

 

 Comme toujours, cherchez l’argent !

 Mais il est vrai que si les dépistages des cancers n’ont pratiquement jamais augmenté l’espérance de vie de vie ni évité des mutilations ils constituent une manne financière ; les milliards qui leur sont consacrés chaque année, s’ils appauvrissent la sécurité sociale ne sont pas perdus pour tout le monde et il est normal qu’un business qui rapporte autant ait ses propagandistes. Crédulité et/ou corruption ?

 En pratique la recherche obsessionnelle des cancers sans symptômes depuis trente ans s’avère inefficace à sauver des vies (4,5,6). Elle a peut-être un côté intuitif, mais l’intuition ne marche pas avec le cancer ! Le cancer est avide de sucre, mais priver de sucre les cancéreux ne les guérit pas etc. Il n’aime pas l’acidité mais alcaliniser le citoyen n’évite pas le cancer et ne le guérit pas, etc…

 

En revanche, toute l’économie du secteur santé en tire profit et cela est intuitif et vrai. Depuis la période des dépistages à outrance, la santé est devenue la meilleure marchandise pour les marchés boursiers.

 

 Prévention … des conflits d’intérêt

Alors oui, une politique courageuse de prévention efficace en santé est indispensable ! Elle doit commencer par la prévention radicale des conflits d’intérêts cachés qui faussent l’expertise sanitaire, ruinent la réputation des académies et sont responsables de la méfiance de la population envers la parole des institutions et de l’état. Elle ne peut être efficace que si les membres de ces institutions adoptent enfin une charte de transparence (comme la loi le prévoit pour les professions médicales et comme l’IGAS vient de le faire spontanément) les obligeant à publier tous leurs liens d’intérêts avec les industriels (y compris ceux qui dépendent de contrats commerciaux) et à adopter une position de neutralité sur tous les sujets concernés par leurs liens d’intérêts.

Peut-être alors pourra-t-on envisager enfin toutes les possibilités de la prévention sanitaire en supprimant les causes des maladies évitables liées à la surconsommation (y compris médicale), à l’agriculture intensive et aux polluants industriels. Et peut-être aussi ferons nous en sorte qu’aucun projet de prévention ne soit organisé, sans évaluation indépendante concomitante de ses résultats objectifs sur les objectifs affichés.