Covid-19 et dexaméthasone : un scoop de la mi-juillet connu depuis mars ? Orage cytokinique et corticoïdes : on en parlait déjà en 2000…
Les résultats de l’étude Recovery concernant la dexaméthasone dans le traitement du Covid-19 ont été publiés dans leur version finale le 17 juillet 2020. Les conclusions relatives à l’utilisation de ce corticoïde dans la prise en charge hospitalière du coronavirus ont été assez largement reprises dans les médias. On peut toutefois rappeler que l’utilisation des corticoïdes dans la prise en charge du SARS-CoV-2 était rationalisée dès le mois de mars, y compris en médecine de ville. On peut également signaler que plusieurs équipes hospitalières traitaient tous leurs patients en détresse respiratoire à l’aide de corticoïdes depuis mars également. Pour autant, ces équipes ne semblent pas avoir pu publier leurs résultats, apparemment disponibles depuis plusieurs mois.

Les spécialités médicales contre le Covid-19 animent la toile. À la fois au niveau de la prise en charge précoce[1][2] ou hospitalière[3][4]. En prise en charge hospitalière on parle, entre autres, des corticoïdes[3][4], de molécules plus récentes telles le tocilizumab ou l’anakinra[1][3][4] ou le nouvellement célèbre remdesivir dont on peut suivre la saga sur le blog de Laurent Mucchielli (sociologue)[5][6][7][8][9][10][11] ou sur France soir[12][13][14][15][16][17][18].
Le 16 juin 2020, un communiqué de presse présentait la dexaméthasone (corticoïde) comme premier médicament contre le Covid-19 et on entendait parler de « percée scientifique » selon l’OMS[4]. La publication médicale définitive relative à cette annonce est sortie le 17 juillet 2020 dans le New England Journal of Medecine[19][20].
Dans la foulée on titre, tel un scoop, sur « le corticoïde anti-Covid-19 » qui ne doit pas être donné « au début de la maladie » ou « trop vite » [21][22][23][24][25][26][27][28][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38]…
Sur ce sujet on peut rappeler que[4] :
1/ Sur l’évolution de cette maladie liée au SARS-CoV-2, le déclenchement de l’usage des corticoïdes à partir du 7ème jour est présenté depuis des semaines[39][40][41]. Cette approche thérapeutique est même proposée en médecine de ville par le médecin généraliste Pierre-Jacques Raybaud dès fin mars[41].
2/ Une publication du 24 janvier 2020 dans The Lancet présentait déjà des indications concernant la composante inflammatoire du Covid-19[42][43]. Cette étude portait entre autres sur le dosage des cytokines. Ces composés sont impliqués dans la sur-réaction inflammatoire qui peut se déclencher dans le cas du Covid-19, après quelques jours. Ce phénomène est appelé choc cytokinique ou orage cytokinique[44]. Le schéma d’évolution possible de la maladie semble donc décrit dès fin janvier[42][43].
3/ Il y a 20 ans (avril 2000), la revue Pour la Science parlait déjà des corticoïdes dans la régulation de l’orage de cytokines[45]. Cet article est même proposé par le Vidal en bibliographie sur le choc cytokinique[44].
À partir de ces éléments on peut s’interroger :
Depuis mars, alors que ces informations étaient disponibles, les prises en charge des patients hospitalisés au-delà du 7ème jour comportaient-elles toutes une thérapie contre la réaction sur-inflammatoire ?[3][4]
Pourquoi ce buzz à la mi-juillet sur la dexaméthasone et sa place dans le traitement des patients atteints du coronavirus ?
En ce qui concerne la dexaméthasone, le Professeur Bruno Mégarbane (Chef de service de réanimation à l’hôpital Lariboisière) a déclaré la donner en traitement à tous ses patients[4][46], dès le mois de mars 2020[4][47].
L’équipe du Professeur Bani Sadr du CHU de Reims était sur l’approche thérapeutique impliquant les corticoïdes pour tous les malades en détresse respiratoire, depuis des semaines également[3][4][48], dès le 27 mars 2020[49][50][51]. Cette démarche s’inscrit dans le prolongement d’une étude chinoise sur la méthylprednisolone dans le traitement du Covid-19, publiée le 13 mars 2020 dans JAMA Internal Medecine[52].
On parle des corticoïdes et du choc cytokinique depuis 2000. La phase inflammatoire possible du Covid-19 est présentée depuis janvier 2020. Alors que certaines équipes hospitalières proposent dès mars une approche anti-inflammatoire systématique à leurs patients, on peut remarquer que d’autres équipes se lancent dans des études randomisées, tel l’essai Recovery, où 4321 patients « n’ont reçu aucun médicament particulier, mais prenaient un placebo »[53]. On semble constater deux visions différentes de l’éthique médicale.
Les résultats de cet essai randomisé Recovery apparaissent disponibles en preprint le 22 juin 2020[54]. On peut se demander si ces résultats n’arrivent pas un peu tard par rapport à la dynamique de l’épidémie en Europe occidentale. Certains médias titrent encore à ce sujet à la mi-juillet. Chercherait-on par ces conclusions, énoncées plutôt tardivement, à convaincre les lecteurs du caractère inévitable des tâtonnements (égarements ?) qu’on peut sembler avoir constatés durant la vague épidémique ? Faut-il conclure qu’il était nécessaire d’attendre le mois de juillet pour définir une prise en charge médicamenteuse efficace du Covid-19 à l’hôpital ? Insister encore, dans le titre, sur un traitement qui ne doit pas être donné « au début de la maladie » ou « trop vite » ne risque-t-il pas de contribuer à lutter contre la notion d’une possible prise en charge précoce ?[1][2]. On peut remarquer que le contenu de certains articles affirment : « Les données confirment que la dexaméthasone ne doit pas être donnée aux patients au début de leur maladie, ce qui semble logique […] » [21]. Serait-on en train d’enfoncer des portes ouvertes depuis fort longtemps ? Sur la prise en charge précoce, à la même période (le 12 juillet 2020), on trouve des articles dans lesquels l’Inde rappelle que l’hydroxychloroquine est recommandée pour les cas bénins[54b][54c][54d]…
Parallèlement, à la lecture des commentaires d’un article[48], on apprend que le Docteur Jean-Philippe Kevorkian (Hôpital Lariboisière, Paris) cherche à publier (sans succès) ses résultats concernant une thérapie impliquant les corticoïdes depuis fin avril 2020. Cela semble également être le cas de l’équipe de Reims : il est question de « mésaventure similaire »[48]. Le 7 juillet 2020 on peut lire : « Comment réagit-on lorsque l’on veut en informer ses collègues de façon « réglementaire » en réalisant une étude certes « artisanale » mais méthodologiquement valable, et qu’elle se voit refuser au bout de 2 mois alors qu’une semaine plus tard, l'étude RECOVERY valide « triomphalement » le bien-fondé de la stratégie proposée ? »[55]
Pourtant une équipe française réussit à publier un article dans The Lancet Rheumatology au sujet de l’anakinra (une autre molécule envisagée pour lutter contre la sur-inflammation)[56][57]. Cette étude est un suivi de cohorte impliquant une comparaison avec un groupe historique. De même, on trouve des études rétrospectives sur le tocilizumab (autre thérapie pressentie contre le choc cytokinique[3][4]) dans la littérature[44][58][59]. Ce type d’études, non randomisées, sur les corticoïdes ne semble pas avoir voix au chapitre. La valeur ajoutée du traitement étudié influencerait-elle la publication des travaux ?
Sur l’éthique, on se souvient de la tribune écrite par Gilles Chatellier et Gilles Hayem, qui semblent être coauteurs de la publication française sur l’anakinra[56][57]. On peut lire « « La médecine fondée sur les preuves ne peut être réduite aux essais randomisés ». Dans les circonstances de la maladie Covid-19, il est difficile de proposer un placebo à des patients en danger, comme l’exigent les études fondées exclusivement sur la randomisation (tirage au sort) […]. »[60].
Aujourd’hui on titre : « Publications scientifiques rejetées pendant le COVID : que s’est-il passé ? »[61].
Aujourd’hui, des médecins hospitaliers semblent affirmer : « Cet épisode Covid a eu une vertu considérable : remettre la clinique en 1ère ligne » [55]. On se souvient que les médecins de ville ne semblaient pas être à même de proposer une prise en charge médicamenteuse curative, sur la base d’une approche clinique[1][2]…
Précédentes tribunes :
Covid-19 : et si la France faisait confiance à ses généralistes ?
Covid-19 : que penser des essais cliniques avec groupe placebo en période d’épidémie ?
Marre d’avoir peur du Covid-19
Covid-19 : de la mascarade aux masques en rade ? Maskovid mène l’enquête
[1]https://www.agoravox.fr/tribune-libre/article/l-idee-brillante-que-didier-raoult-225482
[2]https://www.agoravox.fr/tribune-libre/article/la-france-avait-elle-les-moyens-d-224985
[3]https://www.agoravox.fr/tribune-libre/article/le-tocilizumab-serait-prometteur-224876
[4]https://www.agoravox.fr/tribune-libre/article/dexamethasone-contre-le-covid-19-225346
[5]https://blogs.mediapart.fr/laurent-mucchielli/blog/290320/derriere-la-polemique-raoult-mediocrite-mediatique-et-interets-pharmaceutiques
[6]https://blogs.mediapart.fr/laurent-mucchielli/blog/130420/chloroquine-protocole-raoult-liberte-de-prescrire-des-medecins-bilan-provisoire
[7]https://blogs.mediapart.fr/laurent-mucchielli/blog/210420/pedagogie-clinique-du-covid-19-entre-medecine-de-soins-et-recherche-industrielle
[8]https://blogs.mediapart.fr/laurent-mucchielli/blog/060520/le-remdesivir-l-industrie-pharmaceutique-et-la-crise-du-covid
[9]https://blogs.mediapart.fr/laurent-mucchielli/blog/260520/fin-de-partie-pour-l-hydroxychloroquine-une-escroquerie-intellectuelle
[10]https://blogs.mediapart.fr/laurent-mucchielli/blog/080720/hydroxychloroquine-versus-remdesivir-la-guerre-du-medicament-n-est-pas-terminee
[11]https://blogs.mediapart.fr/laurent-mucchielli/blog/140720/ce-que-revele-l-evolution-du-cours-boursier-de-l-action-de-gilead-science
[12]http://www.francesoir.fr/societe-economie/lancetgate-quel-role-joue-le-laboratoire-gilead-qui-developpe-le-remdevisir
[13]http://www.francesoir.fr/une-breve-histoire-du-remdesivir-gs-5734-une-molecule-dinteret-therapeutique-tres-discutable-sur-le
[14]http://www.francesoir.fr/societe-sante/remdesivir-une-molecule-dinteret-therapeutique-tres-discutable-sur-le-covid-19-partie
[15]http://www.francesoir.fr/societe-sante/remdesivir-lopinion-de-lagence-europeenne-du-medicament-met-elle-en-danger-la-sante
[16]http://www.francesoir.fr/remdesivir-pour-quelques-milliards-de-plus-producteur-gilead-participation-de-lagence-europeenne-du
[17]http://www.francesoir.fr/societe-sante/l-entreprise-gilead-aurait-elle-dissimule-la vraie-toxicite-du-veklury-remdesivir
[18]http://www.francesoir.fr/societe-sante/remdesevir-largent-avant-la-sante
[19]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021436
[20]https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2021436?articleTools=true
[21]https://www.sciencesetavenir.fr/sante/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie-essai-clinique_146088
[22]https://actu.orange.fr/societe/sante/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie-CNT000001rHfLH.html
[23]https://www.tdg.ch/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-dentree-123985954119
[24]https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/33259-Dexamethasone-corticoide-anti-covid-administre-debut-maladie
[25]https://www.laprovence.com/actu/en-direct/6051149/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie-selon-les-resultats-dun-essai-c
[26]https://www.rtn.ch/rtn/Actualite/Monde/Le-corticoide-anti-Covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut.html
[27]https://www.rtbf.be/info/societe/detail_coronavirus-le-dexamethasone-efficace-contre-les-formes-graves-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie?id=10544918
[28]https://www.lematin.ch/story/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-dentree-123985954119
[29]https://2m.ma/fr/news/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie-selon-un-nouvel-essai-clinique-20200719/
[30]https://izlandbipbip.com/news/divers/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie-essai-clinique/
[31]https://www.leparisien.fr/societe/coronavirus-plus-de-2-millions-de-cas-et-pres-de-77000-morts-au-bresil-suivez-notre-direct-17-07-2020-8354229.php
[32]https://www.lexpress.fr/actualite/monde/direct-covid-19-barcelone-reconfine-inquietude-en-bretagne-la-pandemie-est-loin-d-etre-finie_2131159.html
[33]https://www.lecourrier.vn/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie/822473.html
[34]https://www.boursorama.com/actualite-economique/actualites/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie-af31b36f276d8f469078a04770be4c20
[35]https://masantefacile.com/le-mag-corticoide-anti-covid-19-etre-donne-maladie.php
[36]https://www.tvanouvelles.ca/2020/07/17/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie
[37]https://www.koldanews.com/2020/07/17/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie-1231981-aspx-a1215829.html
[38]https://www.sudinfo.be/id223156/article/2020-07-17/le-corticoide-anti-covid-19-ne-doit-pas-etre-donne-au-debut-de-la-maladie
[39]https://www.antibioest.org/video-du-pr-f-bani-sadr-utilisation-des-corticoides-et-covid-19/
[40]https://www.youtube.com/watch?v=eJblVhiro8w&feature=youtu.be
[41]https://blogs.mediapart.fr/pierre-jacques-raybaud/blog/310320/covid-19-proposition-d-un-nouveau-traitement-et-protocole-par-tritherapie
[42]https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext
[43]https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930183-5
[44]https://www.vidal.fr/actualites/24612/covid_19_le_role_du_choc_cytokinique_et_les_premieres_pistes_therapeutiques/?fbclid=IwAR1X7qw4RDQTQtL_5mBJrbdATFf7yJ—VtqLprUSC17uW8OMjT2YLAKAyIQ
[45]https://www.pourlascience.fr/sd/biologie-moleculaire/cytokines-et-sensibilite-aux-maladies-4033.php
[46]https://twitter.com/boutaour/status/1273347875502686216
[47]https://www.europe1.fr/sante/coronavirus-comment-la-dexamethasone-peut-sauver-des-patients-gravement-atteints-3975557
[48]https://francais.medscape.com/voirarticle/3606082
[49]https://france3-regions.francetvinfo.fr/grand-est/marne/reims/sante-infectiologue-virologue-epidemiologiste-role-ces-medecins-face-au-coronavirus-1843444.html
[50]https://france3-regions.francetvinfo.fr/grand-est/marne/reims/coronavirus-chu-reims-sauve-patients-corticoides-1844328.html
[51]https://www.ouest-france.fr/sante/virus/coronavirus/coronavirus-le-chu-de-reims-soigne-des-patients-gravement-atteints-avec-un-corticoide-la-6879757
[52]https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2763184
[53]https://www.huffingtonpost.fr/entry/coronavirus-que-sait-on-de-la-dexamethasone-ce-traitement-qui-reduirait-la-mortalite-du-covid-19_fr_5ee8bda6c5b61111ea61b335
[54]https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20137273v1
[54b]https://www.expresspharma.in/latest-updates/indiscriminate-use-of-remdesivir-tocilizumab-on-covid-patients-can-cause-more-harm-than-good/
[54c]https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjbieLm8N3qAhUqy4UKHaMpBgYQFjAAegQIBBAB&url=https%3A%2F%2Fwww.mohfw.gov.in%2Fpdf%2FClinicalManagementProtocolforCOVID19.pdf&usg=AOvVaw3a5ZVasGL6vjnZIyLc3bRZ
[54d]https://www.mohfw.gov.in/pdf/RevisedguidelinesforHomeIsolationofverymildpresymptomaticCOVID19cases10May2020.pdf
[55]https://francais.medscape.com/voirarticle/3606125
[56]https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(20)30164-8/fulltext
[57]https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2665-9913%2820%2930164-8
[58]https://www.pnas.org/content/117/20/10970
[59]https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(20)30173-9/fulltext
[60]https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/06/18/la-medecine-fondee-sur-les-preuves-ne-peut-etre-reduite-aux-essais-randomises_6043319_3232.html
[61]https://francais.medscape.com/voirarticle/3606128
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