La sécurité sociale

« Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa famille,notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de maladie »

Article 25 de la Déclaration universelle des droits de l’homme, adoptée par les Nations unies en décembre 1948

 

Les différents systèmes de santé

On parle de plus en plus des remboursements des médicaments, des forfaits hospitaliers, les retraites reviennent au premier plan.

Tous les pays n'ont pas le même système de protection et schématiquement il existe 4 grands systèmes de financement de la santé dans les pays industrialisés. Essayons de voir les originalités de notre système de sécurité sociale.

 

En URSS existait un système totalement contrôle par l’état et totalement gratuit.

A l'inverse aux USA le système est basé sur le marché libre, en clair totalement privé et l'image du malade sans moyen de paiement qui reste dans l'ambulance est réelle. Aucun hôpital ou médecin américain, à moins que vous soyez à l’article de la mort, n’acceptera de vous soigner si vous ne pouvez présenter une carte de crédit ou une prise en charge d’assurance. Le coût des soins de santé demeure très élevé, et serait selon une étude récente l'une des causes les plus importantes de faillites personnelles ( source wikipedia)

On comprend mieux le combat et la « victoire d'Obama qui donne une couverture santé à 32 millions d'assurés supplémentaires L'objectif est de couvrir 95% des citoyens de moins de 65 ans et des handicapés, les plus âgés étant déjà protégés par un système d'assurance public, le Medicare qui protège les foyers à très faibles revenus.

Au deuxième rang mondial pour leurs dépenses de santé (15,3 % du produit intérieur brut en 2007), les Etats-Unis passent au... trentième pour l’espérance de vie « en bonne santé » (69 ans)

Plus prêt de nous en Europe

En Allemagne c'est le système Bismarck qui date de 1883 qui est en vigueur. C’est un système composé d’assurance maladie à but non lucratif basé sur les cotisations qui donne un revenu de remplacement à hauteur du revenu du travail. Mais ce système bénéficie aux travailleurs aux revenus les plus bas. Pour eux les cotisation sociales sont payées moitié par l'employeur, moitié par l'employé. Pour ceux qui ne travaillent pas ou les volontaires la totalité de la cotisation est due et pour ces personnes peuvent opter pour le régime légal ou pour une assurance privée. D'une caisse à l'autre il y a des disparités de cotisations liées aux nombres de caisse. Ce sont les caisses qui négocient avec les prescripteurs et qui effectuent directement le paiement des médecins et des hôpitaux selon un barème de prix fixes tarifés à l’acte. Les diagnostics et traitements « nécessaires » sont payés. Le régimes allemand est un exemple ou à l’exception des hôpitaux, les institutions sont des entreprises privées. Il y a obligation de choisir son médecin conventionné à l'avance et possibilité de changement par trimestre.

En Angleterre c'est le système Beveridge, institué en 1945, qui prévaut. Généralement tous les actes « nécessaires » sont payés mais ce système ne couvre que les besoins de « base »C’est un système intégralement financé par l’impôt et administré intégralement par l'état à travers par une institution nationale, la NHS. Ce système porte sur la résidence et non sur le travail mais couvre toute la population et tous les risques.Comme avec la Suce le patient perçoit en fonction de ses besoins et non pas en fonction de ses revenus.

Le système Beveridge, est appliqué dans les pays du nord, et dansEurope méditerranéenne

(source http://www.unilim.fr/prospeur/fr/prospeur/ressources/protection/modeles.htm)

 

La Sécu en France

Un peu d'histoire ( très résumée) Depuis 1928 existe en France une couverture maladie prenant en charge 80%. C'est en 1932 qu'une loi instaure les allocations familiales. La « sécu » est crée en 1945 par ordonnances d’Octobre créant la Sécurité Sociale. Le système français est alimenté principalement par des cotisations basées sur les revenus du travail, avec les cotisations et aussi les taxes d'Etat. Répartition des recettes : graphique ci dessous ( source DRESS)

En bleu la part des cotisations employeurs et salariés, en violet les taxes et impôts et en rose les diverses contributions.

Classiquement on dit que la sécu c'est cotiser en fonction des ses moyens et recevoir en fonction de ses besoins.

C’était un idéal lors de la création mais qui au fil du temps a évolué. La Sécurité sociale avait trois objectifs : l'universalité, l'unicité et la démocratie. La gestion de la sécurité sociale relevait alors des représentants élus des assurés, conformément à la tradition mutualiste française et à l'idéal de démocratie sociale en vogue au lendemain du second conflit mondial.

 

Depuis 1967, la Sécurité sociale est organisée en branches autonomes.

(Source :http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/connaitre-l-assurance-maladie/missions-et-organisation/la-S&eacute ;curite-sociale/les-differentes-branches-du-regime-general.php)

La caisse nationale d’Assurance vieillesse (Cnav) et son réseau régional, qui constituent l’Assurance Retraite, gèrent la retraite (et l’assurance veuvage via les retraites de réversion) des salariés de l'industrie, du commerce et des services.

La Cnav définit les orientations de la branche retraite. En Ile-de-France, elle gère aussi directement le paiement des retraites de base des salariés du secteur privé. Ce rôle est assuré par les Carsat dans les autres régions françaises, et par les CGSS dans les départements d'outre-mer et par la CSS de Mayotte.

La caisse nationale de l'Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et son réseau gèrent la branche maladie (qui couvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès) et, dans le cadre d'une gestion distincte, la branche accidents du travail-maladies professionnelles.

La caisse nationale d'Allocations familiales (Cnaf) et son réseau gèrent différentes prestations familiales et sociales.

L'agence centrale des Organismes de sécurité sociale (Acoss) centralise la collecte des cotisations, effectuée au niveau local par les Urssaf (union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales) et redistribue aux autres branches les ressources qui leur sont allouées (source https://www.lassuranceretraite.fr)

La branche contre la dépendance (Caisse nationale Solidarité Autonomie) a été créée par une loi du 30 juin 2004. La CNSA a été mise en place en mai 2005 et a pris officiellement ses fonctions le 1er janvier 2006.Actuellement c'est à la fois une caisse chargée de répartir les moyens financiers et une agence d'appui technique mais il reste à mettre en œuvre un nouveau droit universel à l’évaluation des besoins d’accompagnement des personnes en perte d’autonomie, quel que soit leur âge (source http://www.vie-publique.fr/actualite/dossier/financement-dependance-personnes-agees/5eme-risque-vers-prise-charge-perte-autonomie-2010.html)

Les ASSEDICs en France, ne font pas partie proprement dit de la sécurité sociale, bien que couvrant le risque chômage

 

L'Ordonnance Jeanneney d'août 1967 revient sur ce modèle en instaurant une gestion paritaire de la Sécurité sociale, ou syndicats et patronat nomment leurs représentants.(source http://membres.multimania.fr/cyberbobline/7.html) en réalité cela consiste pratiquement en la cogestion par les partenaires sociaux des différentes caisses de sécurité sociale : CNAMTS, CNAV, CNAF puis à une cogestion de la Sécurité sociale par l'État et les Caisses.

Avec les Ordonnances Juppé en 1966 on limite pour la première fois les remboursements et on parle d’optimiser les soins (panier de soins)

Le parlement vote l’évolution des recettes et fixe un objectif national annuel des dépenses d’assurance maladie ONDAM. Malgré les problèmes de dette et de « trou » l'ONDAM augmentent tous les ans d'environ 2/3 %.

Le Gouvernement reparti alors ce budget entre les agences régionales de santé ARS. Les ARS sont crées dans le cadre de la RGPP et plus particulièrement de la loi "hôpital, patients, santé, territoires", dite loi HPST, portée par Roselyne Bachelot, a été votée le 21 juillet 2009 .

Cette loi a pour but la modernisation des établissements de santé, l'accès de tous à des soins de qualité, la prévention et santé publique et l' organisation territoriale du système de santé.avec la création des Agences régionales de santé (ARS), la création du conseil de surveillance et des Communautés hospitalières de territoire (CHT).
Elle s’impose comme une petite révolution pour le monde de la santé. (source : http://www.sante.gouv.fr/la-loi-hopital-patients-sante-et-territoires.html)

Ces ARS regroupent sept anciennes structures que sont les Agences régionales d'hospitalisation (ARH), les Directions Départementales des Affaires sanitaires et sociales (DDASS), les Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS), les Directions Départementales des affaires sanitaires et sociales, les unions régionales des caisses d'assurance maladie URCAM) et une partie de l'activité des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM).

Les ARS sont appelées à coordonner les hôpitaux, la médecine de ville (généralistes et spécialistes) et le secteur médico social (maisons de retraite, ESAT) ( source wikipedia)

 

Parmi les critiques, le sociologue F.Pierru spécialiste des politiques de santé au CNRS pointe « la chaîne de pouvoir qui va du ministère de la Santé jusqu'au directeur d'hôpital, en passant par le directeur des agences régionales de santé, établie pour contourner les intérêts locaux et médicaux 

 

Financement sécurité sociale

 

Avant de parler strictement du financement il faut rappeler que la Sécu outre les différentes branches englobe aussi d'autres régimes :

le RSI (Régime des indépendants), la MSA (Régime des agricoles) et les régimes spéciaux.

la MSA (Régime des agricoles).

l’Acoss et les régimes spéciaux

Les cotisations des fonctionnaires ne sont pas versées à une caisse de retraite, mais au budget de l'État, qui finance directement les retraites de ses fonctionnaires.

Outre ses missions de remboursement la Sécu assure aussi des missions de solidarité qu'elle finance en partie comme le risque « exclusion sociale », essentiellement pris en charge par le revenu de solidarité active (RSA), ( source http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/finances-publiques/protection-sociale/grands-domaines/quelles-sont-differentes-prestations-sociales.html)

 

 

Pour parler du financement de la Sécurité sociale (SS) il faut avoir en tête son budget avec un élément de comparaison pour appréhender les volumes.

 

Selon le PLF 2013 voté l'assemblée est de 369 Mds € et le budget de la SS 470Mds € voir graphe ci dessous

(source Ministère du Budget :http://www.economie.gouv.fr/files/projet-loi-finances-2013-plf-chiffres-cles.pdf)

 

 

Budget Sécu 2013

(Source : http://www.economie.gouv.fr/S&eacute ;cu-budget-2013)

 

Ce qui est vrai pour 2013 l’était avant par exemple en 2011, les régimes de base obligatoires de la Sécu représentent un budget total de 440 8 milliards d'euros soit environ un quart du PIB de la France(1 996,6 milliards d'euros en 2011), significativement plus que le budget de l'état français. Pour pour 2013 le budget de la Sécu est toujours supérieur au budget de l'état et n'est toujours pas en équilibre avec un « trou est estimé entre 11 et 13 Mds .

 

Pourquoi ce « trou » et d'ou vient le problème ?

Très certainement les 2 raisons principales sont baisse du coût du travail et le le sous emploi puisque chaque fois qu'on défiscalise cela fait des recettes en moins pour la Sécu, chaque fois qu'il y a un chômeur de plus ce sont des rentrées en moins pour puisque le financement est assuré par les cotisations sociales qui sont des prélèvements basés sur les salaires aussi improprement appelées charges sociales et leur montant est

D'autre part il y a le non paiement par l'état de ses contributions à la Sécu :

Une partie des taxes sur le tabac : 7,8 Milliards

Une partie des taxes sur l’alcool : 3,5 milliards

Une partie des primes d’assurances automobiles : 1,6 milliards

La taxe sur les industries polluantes : 1,2 milliards

La part de TVA : 2 milliards

Retard de paiement à la Sécu pour les contrats aidés : 2,1 milliards

Retard de paiement par les entreprises : 2 milliards

(source http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/finances-publiques/approfondissements/etat-financement protection-sociale.html)

Ces chiffres datent de 2001 et doivent être actualisé puisque ils frisent les 20 Mds alors que le déficit a été de 13,3 Mds en 2012 et de 11,4 prévu en 2013 (source http://lexpansion.lexpress.fr/economie/Sécu-les-pistes-du-gouvernement-pour-reduire-le-deficit_342073.html ) La complexité relations financières entre l’État et la Sécurité sociale sont dénoncées par la Cour des Comptes le gouvernement en 2003 les a modifiées avec une compensation systématique par l’État de toute nouvelle exonération de charges sociales au détriment de la Sécurité sociale (source http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/finances-publiques/approfondissements/etat-financement-protection-sociale.html)

Aujourd'hui le financement de la sécurité sociale est principalement assuré par des cotisations sociales versées aux Urssaf. Ces cotisations sont composées d’une part salariale et d’une part patronale. Entre 1990 et 2001, les ressources tirées des cotisations sociales sont passées de 70,8 % à 56,7 %. Si la part prise par les cotisations sociales baisse, celle des impôts et taxes affectés connait une croissance moyenne de près de 23 % par an depuis 1995, en raison de la majoration de la CSG et de l’extension ou de la création d’autres prélèvements. Ils représentent désormais 16,7 % des ressources de la protection sociale en 2001 (88 milliards d’euros), contre 2,8 % en 1990. La CSG représente à elle seule plus de 70 % de ces impôts et taxes. Les contributions publiques correspondant au financement par l’État de certaines prestations sont en diminution régulière depuis 1995 et ne représentent plus que 9,6 % des recettes en 2001 contre 12,4 % en 1990.Les transferts, qui voient leur part augmenter, pour s’établir à 14% en 2001, mais aussi sur les ressources des produits financiers, dont l’évolution est extrêmement variable. (source http://sante.lefigaro.fr/social/sante-publique/Sécurite-sociale/qui-finance-Sécurite-sociale)

Les médias parlent tous les jours de « Bruxelles » comme si tous nos malheurs venaient de là. En réalité la commission reprend des directives de l'OMC ( organisation mondiale du commerce)

 

L’AGCS, Accord Général sur le Commerce des Services est un accord signé lors de la création de l’OMC (organisation mondiale du commerce) en 1994. Il vise à libéraliser progressivement tous les services des états membres : éducation, santé, culture, recherche…ainsi que l’énergie et l’environnement. Tous les aspects de nos vies sont mis à la vente. Les besoins de l’être humain et toutes formes d’activité humaines sont redéfinis comme des services commercialisables.

L'AGCS est le premier ensemble de règles multilatérales, juridiquement contraignantes, qui régissent le commerce international des services.

L’article 6 de l'AGCS précise que les subventions publiques sont des obstacles au commerce d'assurance obligatoire. A partir du moment ou un service privé existe il faut accélérer la libéralisation et favoriser son caractère irréversible. A partir du moment ou des services prives existent il faut les marchandiser et c'est le cas de la santé qui représente un budget colossal. (Source http://parolescitoyennes-loupian-bouzigues.over-blog.fr)

l'OCDE lors d'une réunion à Amsterdam en 1998 (?) les membres demandent d'agir par petites touches pour ne pas heurter les populations.....

C'est pour cette raison qu'on privatise , que la notion « public-privé s » s’étend en France et qu'en Allemagne ou l'on privatise des hôpitaux Universitaires.

Des entrepreneurs dans l' esprit de L'AGCS ont tenté de quitter la Sécu au profit d'une assurance privée mais cela été interdit et les cotisations restent obligatoires à la Sécu En effet les États membres sont libres d’organiser comme ils l’entendent leur système de Sécurité sociale et, notamment de fixer dans leurs législations nationales pour chacun des risques, le niveau des prestations, le mode et le niveau de financement, les modalités de fonctionnement du régime et son degré de solidarité entre les citoyens ;

les règles européennes de la concurrence ne sont pas applicables à la Sécurité sociale qui n’exerce pas des activité économiques au sens des règles européennes de la concurrence ;

Au sein de l’Union Européenne les systèmes tendent à se ressembler et l'effort social des pays européens, mesuré en pourcentage du PIB a tendance à se stabiliser.

 

Et le bon sens

La comparaison entre les différents systèmes montre que le système des états-unis est le plus coûteux alors même qu’il est le plus soumis au marché et de plus les études respectives des différents systèmes montrent qu’il n’existe aucune relation entre le type de système et les résultats cliniques. L’espérance de vie en est un exemple significatif. Il faut ajouter, comme le montrent les enquêtes de l’OMS, que le système privé est le pire en ce qui concerne la satisfaction des patients.

 

Plus aucun des systèmes décrits ci-dessus ne subsiste à « l’état pur ». En 2003 le rapport Chadelat définit les principes généraux de la réforme en demandant l'optimisation des dépenses, la prise en charge globale avec complémentaires, la responsabilisation qui se traduit baisse des prestations. C'est surtout l'ouverture au privé qui veut l’entière privatisation pour récupérer un budget énorme de 417 Mds .

C'est a quoi on assiste puisque le remboursement des soins courants est passé progressivement de 80 % à 65 % , un forfait hospitalier a été mis en place qui est aujourd'hui de 18 euros, les médicaments dits de confort ont vu leur taux de remboursement réduit ou supprimé

Un moindre remboursement a été mis en place pour chaque visite chez le médecin et pour chaque acte médical de radiologie ou biologie. Une franchise a été instituée sur le remboursement de chaque boîte de médicaments, d'un acte paramédical ou d'un transport sanitaire.

En 2009 l'assurance maladie rembourse encore en, 75,5 % du total des dépenses de santé La somme restant à payer par chaque usager après prise en charge de ses soins par l'assurance maladie est dénommée le « reste à charge »

C'est sur ce créneau qu'agissent les complémentaires et les mutuelles puisque bien qu'elles ne prennent que peu le reste à la charge (RAC) comme les prothèses dentaires et optiques représentent le principal du montant du « reste à charge (RAC) ».

L’ensemble de ces mesures sont conformes à l'AGCS et tente de transformer un bien public en une marchandise mais aussi de garder un minimum de sécurité sociale nécessaire à la cohérence de la société.

Ces réformes varient selon les pays mais vont dans le même sens : Privatisation des institutions publiques ;Privatisation (partielle) des systèmes d’assurance, gel des cotisations des employeurs et si nécessaire cofinancement sur les deniers publics. L'Allemagne en tête pour la vente des hôpitaux publics y compris et c'est unique les centres hospitaliers universitaires et entre 1996 et 2007, le nombre d’hôpitaux privatisés a progressé de 42 %.

 

Le bon sens serait d'éviter le système qui a fait la preuve de son inefficacité comme aux USA

Le bons sens serait de compenser le « trou » qui finalement, pas en valeur, mais en pourcentage est faible puisqu'il ne représente moins de 1 % du PIB, 4 % environ du budget de l 'état l’état moins de 3 % du budget de la Sécu et moins de 7 % du budget assurance maladie.

On pourrait attribuer une part des fraudes fiscales (derniers chiffres sur cette fraude : 120 Mds) à la Sécu puisque

Le bons sens serait de garder l'universalité en instaurant progressivité fonction des salaires

Le bon sens serait d'élargir l’assiette par exemple sur les machines outils

Le bon sens serait de remettre en route

Le bon sens serait de d'embaucher

Le bon sens serait de maintenir l'age de la retraite à 60/62 en transférant le budget de pole emploi vers la retraite parce que l'emploi des seniors est catastrophique (près des deux tiers des salariés ne travaillent plus à 60 ans) et qu'il vaut mieux avoir des retraités que des chômeurs.

 

Le bon sens serait d'accroitre les prélèvements sur la richesse produite pour éviter que les attaques menées par Banque mondiale et codifiée par un rapport(Averting the Old Age : Policies to Protect the Old and Promote Growth, 1994)demande un système public d’assistance, financé par l’impôt, et chargé de verser un minimum vieillesse, des comptes d’épargne individuels financés

 

Le bon sens serait de financer les retraites a condition d’en finir avec l’actuel partage de la richesse au bénéfice des revenus financiers. C’est ce partage qui constitue le tabou à faire sauter, et non l’âge de départ. Il s’agit là d’un choix politique de justice et de solidarité.

 

Le bon sens c'est aussi admettre que l'évolution naturelle c'est de vivre de plus en plus vieux en travaillant moins longtemps et c'est possible puisque à la chute de 8 points de la masse salariale correspond une augmentation des dividendes, qui sont passés de 3,2 % du PIB en 1982 à 8,5 % en 2007. Il est donc juste d’augmenter la part des salaires et des pensions dans la richesse produite en s’attaquant aux profits.