Pénurie des médecins, où en sommes-nous ?
Les Français, sauf ceux qui vivent dans le centre des grandes villes, sont confrontés pour la plupart à une pénurie de médecins, généralistes autant que spécialistes. Certains praticiens ne prennent simplement plus de patients, d’autres imposent une attente de plus trois mois pour un rendez-vous, délai rédhibitoire face à certaines pathologies. Des spécialités sont parfois absentes à moins de 80 kilomètres à la ronde : pédiatres, gynécologues, ophtalmologistes… Comment en est-on arrivé là ? Quels sont les moyens mis en œuvre pour améliorer l’accès aux soins pour tous ?
Pourquoi cette pénurie ?
La pénurie actuelle de médecins est le fruit de deux facteurs qui s’aggravent mutuellement : le numerus clausus et la répartition inégale des médecins sur le territoire. Ce dernier point résulte lui-même d’un ensemble de paramètres entremêlés.
Le numérus clausus (limitation du nombre de places en 2e année d’études de médecine) a été instauré à une époque où l’offre médicale était pléthorique, et où l’on n’avait pas anticipé les conditions socio-démographiques actuelles : population en augmentation et vieillissante donc sujette aux infections chroniques, fortes consommatrices de soins. Malgré la réévaluation régulière de ce numerus, le gap entre le nombre de médecins et les besoins de la population s’est creusé. Le constat est le suivant : en 2017, dans les régions où la population a fortement augmenté, le taux de remplacement des médecins qui partent à la retraite ne permet plus d’assurer la relève de façon satisfaisante. Le paradoxe est qu’il n’y a jamais eu autant de médecins en France (198 000).
Ce paradoxe s’explique par le fait qu’à cette pénurie quantitative s’ajoute un problème qualitatif : la mauvaise répartition des médecins sur le territoire. Les jeunes médecins sont beaucoup moins disposés que leurs aînés à exercer la médecine rurale, plus contraignante et moins rémunératrice que la médecine de ville. Ils s’installent donc massivement dans les régions à la fois urbaines et attractives, dotées d’une fort potentiel de clientèle : Ile-de-France et PACA.
Enfin, les nouvelles générations de médecins intègrent deux évolutions propres à la société française : la féminisation de leurs effectifs et la réduction du temps de travail. Les jeunes médecins aspirent désormais à un légitime équilibre entre leur travail et leur vie privée et familiale. Ils privilégient en conséquence la pratique salariée, c’est-à-dire les carrières à l’hôpital, au détriment de l’installation en libéral, chronophage et stressante. La pénurie atteint donc surtout l’offre de soin libérale mais se répercute également sur l’hôpital, désormais débordé par des patients en surnombre cherchant désespérément un médecin.
Comment la corriger ?
Les mesures financières proposées par les gouvernements successifs pour inciter les médecins à s’installer dans les territoires en tension ont toutes échoué, ou bien ont insuffisamment fonctionné : primes, exonération de la taxe professionnelle, bourses étudiantes…
Les mesures contraignantes sont quant à elles difficiles à faire passer : impossible en effet d’assigner les médecins à un désert médical. La liberté d’installation est un principe auquel ils sont très attachés. Et pour cause : après dix, voire quinze années d’études particulièrement difficiles, comment accepter de vivre et d’exercer dans un village sans école, sans poste, sans hôpital, sans accès ferroviaire et sans perspective professionnelle pour le conjoint ?
Certaines municipalités ont cherché à prendre le relai de l’Etat en faisant des ponts d’or aux candidats médecins : mise à disposition gracieuse d’un local refait à neuf, logement de fonction offert, prime à l’installation. Cela n’a pas suffi.
- Accueillir les médecins étrangers
Ces échecs ont conduit à la nécessité d’une ouverture aux médecins étrangers, souvent moins regardants sur les conditions d’exercice et l’attractivité des disciplines. Moyennant une remise à niveau dans certains cas, ils sont tout aussi compétents dans leur spécialité que leurs homologues formés en France.
Des compétences validées
Pour faciliter leur intégration et garantir leurs compétences, la réglementation européenne a établi l’équivalence des diplômes de médecine européens. La France accueille ainsi de nombreux diplômés formés en Roumanie, en Belgique et de plus en plus en Pologne et en Croatie. Selon leur spécialité, ils peuvent en revanche être contraints au statut de « Faisant Fonction d’Interne » (FFI) et obligés de passer les épreuves classantes nationales de la fin de 6e année afin de confirmer leur spécialité.
Pour être autorisés à exercer en France, les médecins diplômés hors Union Européenne doivent quant à eux prouver qu’ils ont le niveau requis. Ils se soumettent ainsi à la Procédure d’Autorisation d’Exercice qui impose la réussite des Epreuves de vérification des connaissances (EVC), suivie éventuellement d’une ou deux années probatoires à l’hôpital. L’Autorisation Individuelle d’Exercice leur est accordée ensuite après examen de leur dossier par une commission dédiée. Les étudiants hors UE peuvent également rejoindre le cursus de formation de médecine française à n’importe quelle étape, à condition de réussir les épreuves correspondantes.
Une présence indispensable mais insuffisante
Aujourd’hui en France, un médecin sur dix environ est titulaire d’un diplôme européen ou extra-européen. Sans ces médecins étrangers, de nombreuses villes et villages seraient privés d’offre de soins et les hôpitaux de moyenne importance ne pourraient maintenir leur niveau d’activité.
Ils sont donc devenus un complément indispensable mais ne représentent pas pour autant la panacée absolue. En effet, seulement un quart de ces médecins exercent en libéral, contribuant ainsi utilement mais modestement à une amélioration de l’accès aux soins de premier recours.
- Multiplier les centres de santé
Pour restaurer un accès aux soins pour tous, le nouveau gouvernement souhaite doubler d'ici 2022 le nombre de centres pluridisciplinaires de santé.
Les centres de santé pluridisciplinaires ne cessent de se multiplier. Ils représentent une solution pérenne pour restaurer un accès équitable aux soins sur l’ensemble du territoire.
Regardons de plus près l’exemple du Cosem et de ses centres de santé pluridisciplinaires parisiens. Les trois facteurs clés du succès sont :
- La gestion, à l’inverse des maisons de santé et autres SCM et SCP dont les décisions ne sont pas collectives.
- Le regroupement des médecins qui permet de mutualiser les coûts. Même si les marges sont petites, l’offre médicale est large et ne dépasse pas la demande. C’est une des raisons pour laquelle les centres tels que ceux du Cosem sont économiquement viables.
- La priorité est donnée à la formation : formations post-universitaires, stages, conférences organisées en interne, formateurs individuels mis à disposition de chaque praticien, le Cosem a choisi de mettre l’accent sur la formation des ses praticiens pour augmenter la qualité des soins prodigués. Gage de qualité, ils peuvent par exemple aujourd’hui garantir pendant 5 ans leurs prothèses dentaires.
Ces centres de santé semblent être une des solutions évidentes. Ce qui permettra de pallier à la désertification médicale en France et au manque de praticiens, c’est la télémédecine dans ce genre de structure.
13 réactions à cet article
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Bonjour,
Voila bien un sujet principal de société ,mais un gros foutage de gueule.Pa besoin de faire de statistiques ou d’études supérieurs pour voir comment cela fonctionne.Le bon sens devrait suffire.Les médecins ou l’excuse de ton « numerus clausus »
Pour avoir une carrière toute tracée il faut soit être d’une famille de médecin,soit être bien pourvu financièrement et être appuyer logistiquement.Les médecins sont rétribués largement par la sécurité sociale. Pour les nouveaux ,ils sont sorti de la société mais pour se lancer ,il faut qu’ils en aient les moyens financier,hum ! hum ! voila simplement a mes yeux une affaire qui est réglé.Comme je l’ai dis le reste est du foutage de gueule.Pendant ce temps le sujet qui devrait être principal « la santé » wouah ! je m’interroge et je n’ai pas fini.Vive ! les notables,vive ! la nouvelle société civile mais, Cestpasgrave !-
Assez d’accord sur l’ensemble de l’article, mais quelques remarques quand même : Les mesures financières proposées par les gouvernements successifs pour inciter les médecins à s’installer dans les territoires en tension ont toutes échoué. Il me semble me souvenir que le Conseil de l’Ordre avait pris position contre ces mesures, au nom de l’égalité, non ? C’est toujours amusant d’entendre défendre l’égalité par cette institution…
Les médecins étrangers : compétents après vérification. Oui, sauf dans une spécialité particulière, la psychiatrie. Pour avoir eu l’occasion de travailler avec des FFI arrivant du Maghreb, je peux témoigner des grosses difficultés rencontrées au quotidien. Le fossé médico/culturel était trop grand et le chef de service ne pouvait palier à tout. Il aurait fallu reprendre toutes les bases de leur formation et, à l’hosto, on en a pas le temps.
Les maisons médicales : c’est la solution évidente, surtout dans les déserts médicaux, à condition qu’elle englobe aussi des para-médicaux (infirmières, kinés, etc). Néanmoins, elle ne règlera pas le manque d’attractivité de ces zones. Et n’y a pas que les médecins qui désertent ces territoires, c’est un cercle vicieux qui vient gonfler encore un peu plus les grandes métropoles.La formation : ayant été financée sur des deniers publics, je ne trouverais pas scandaleux qu’il y ait une contrepartie. Par exemple, l’obligation d’exercer un temps (à définir) là où il y a des manques. C’est une proposition horriblement collectiviste, attentatoire à la liberté, etc, je sais mais, que nos carabins aillent voir comment ça se passe ailleurs. Aux USA par exemple, où leurs homologues s’endettent avec des prêts étudiants sur 15/20 ans. Après, on reparlera de liberté…
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@Rincevent, bonjour,
A propos de la formation c’est exactement ce que je pense depuis longtemps.Cela existe pour les écoles d’infirmières. Si la jeune étudiante fait ses études dans un Centre Hospitalier où il existe une école d’infirmières, elle doit signer un engagement pour travailler un certain temps dans ce C.H.Si, par contre elle va dans une école d’infirmières privée où les études sont payantes, elle peut se faire engager dans l’établissement de son choix.N’oubliez pas que j’ai travaillé dans une clinique privée d’Alès de nombreuses années (pas en tant que soignante), et que c’était déjà un vrai problème pour recruter des infirmières, car il y a une école d’infirmières au C.H d’Alès. Les jeunes femmes étaient toutes « engagées » par leurs études gratuites au Centre. Après, souvent, elles y restaient.A propos des médecins étrangers : pas de problème de compétence ou de soins. Le problème est peut-être la barrière de la langue. L’une de mes proches est allée faire faire une échographie. Elle a été reçue par un radiologue Polonais, gentil, attentionné. Mais aux vues de l’examen, il lui a dit tout de go : « pas beau, peut-êtle cancelll »... Là, « l’enrobage » verbal aurait été le bienvenu, d’autant plus que, examens poussés faits, il n’y avait pas « cancelll »... -
"Pour être autorisés à exercer en France, les médecins diplômés hors Union Européenne doivent quant à eux prouver qu’ils ont le niveau requis."
ça me fait bien rire car le plus souvent ils sont juste bon à renouveler l’ordonnance, une infirmière serait compétente pour ce travail.-
@foufouille
Ouais, on en a eu quelques uns par icitte !Roumain, Bul, Pollack... C’est marrant, ils sont restés un mois, trois mois, six mois, et puis se sont barrés...
EN VILLE !
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Ils privilégient en conséquence la pratique salariée, c’est-à-dire les carrières à l’hôpital : je connais des médecins qui travaillent 1 jour/semaine dans un centre de santé, et le reste du temps, dans leur cabinet. Au Centre de Santé, ils vous reçoivent en à peine 5 minutes, le temps de renouveler l’ordonnance en général : c’est la médecine du pauvre, c’est à peine si vous pouvez parler.
Ou encore qui travaillent à l’hôpital public certains jours -peut-être 1 jour/semaine- et dans une clinique privée la majeure partie du temps.
La pénurie de médecins est voulue ou tout au moins tolérée par les autorités car cela ne les dérange pas tellement.
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Autres raisons non mentionnées : la fiscalité aggravée, donc se crever pour gagner un peu plus de pognon et se le faire ratisser par le percepteur...Aussi la grande féminisation de la médecine, d’où la difficulté du mari pour faire son trou dans des provinces reculées.
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@ l’auteur
Je suis effaré que vous ne pointiez pas l’immoralité absolue de la situationDepuis les années 80, voire avant, les jeunes francais motivés sont éjectés des études médicales au concours de première année, même s’ils sont brillants.Il faudrait en même temps se féliciter de compenser en faisant venir des praticiens étrangersDe qui se moque t-on ?La première saîne réaction serait de jeter en prison les « responsables » qui ont organisé ce chaos et autoriser une large frange des étudiants francais, refusés dans leur propre pays, de reprendre illico un cursus de formation médical-
@jymb
.« Je suis effaré que vous ne pointiez pas l’immoralité absolue de la situation »Autre « oubli » de l’auteur particulièrement révélateur de l’ignominie d’un système mis en place par une caste pour préserver son pré carré :Pour les élèves ne disposant pas du « piston » suffisant après deux échecs au PACES il reste la solution qui consiste à reprendre le cursus dans des pays de l’UE un peu moins « regardant » sur les capacités (la Roumanie, l’Espagne...)Mais bien évidemment là, fini les « bourses ».La « sélection » ne s’opère donc pas en fonction des « facultés » ou des « vocations » mais par la seule capacité des parents à financer. (en général ce sont déjà ceux qui avaient déjà en amont pu profiter d’une « prépa » [payante] ... qui n’a pas suffi.)Ou comment avoir des médecins « français » 100 % pur beurre.. mais « formés » dans ces pays qui aujourd’hui permettent au « système » de colmater les brèches (avec des emplâtres sur des jambes de bois) en nous refourguant LEURS toubibs .Cherchez l’erreur ! -
@jymb
Toujours le problème d’un numérus clausus trop bas,, bien sûr mais pas que. Démarrer sur une pénurie au départ pour finalement embaucher des médecins étrangers semble illogique, sauf si on a une petite idée derrière la tête. Ces importés, de part leur statut, seront bien plus économiques et malléables, à l’hôpital et pour boucher les trous dans les déserts médicaux. Un peu comme dans le BTP où les ouvriers français ne se bousculent pas…
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Je vis dans un département perdu, dans une modeste préfecture ou les 3/4 des médecins de l’hopital public sont étrangers, le climat et les compétences sont si mauvaises que les étudiants en médecine refusent de venir y faire des stages. Il n’y a pratiquement plus de spécialistes, il n’y a pas de sos médecins, pas d’hélico du Smur, c’est un beau désert médical. De plus en plus de patients pensent que cette situation est voulue et que si l’état le voulait il suffirait de « faire rembourser » les études des médecins par une présence de quelques années dans ces déserts médicaux, mais dans ce cas on devient de dangereux révolutionnaires qu’il vaut mieux laisser mourir le plus vite possible.
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Je lis les commentaires et suis assez effaré par l’accumulation de poncifs concernant, dans l’ordre :
Le goût immodéré des médecins pour le pognon,
La fainéantise des jeunes générations (ah ! c’était mieux ââvant !)
La nécessité de leur faire rembourser leurs études..
Etc...
Je ne suis pas Médecin au sens où vous pourriez le considérer, puisque ma médecine à moi s’applique à nos « frères inférieurs » les animaux.
Pourtant, on m’assimile souvent à cette catégorie socio-professionnelle.
Et pour être vulgaire, ca me fait légèrement mal aux c***.
Moi aussi j’ai passé un concours hyper sélectif (2100 concurrents, 325 admis) Moi aussi j’ai fait sept années après bac, payées par le contribuable (rassurez-vous, l’Etat s’est largement payé sur la bête, puisque rien qu’au titre de l’impôt sur le revenu, j’ai en 39 années d’exercice remboursé 15 à 20 fois le montant d’une formation aux normes « US »).
J’ai choisi de m’installer en milieu rural, oui, un de ces endroits qui effectivement devient un désert médical... les médecins qui exerçaient par ici partent tout doucement à la retraite et ne sont pas remplacés.
J’en ai fait des gardes de nuit et de ouiquènde, pendant des années et toujours maintenant même si elles sont allégées.. Et Dieu sait si ça chôme pas la nuit par ici ! je parcourais environ 50 000 Km par an dans mon 4x4 à 35 boules comme dit l’autre, parce que les vaches, bizarrement, elles aiment bien accoucher la nuit (peut-être pour la tranquillité ?)
Tout ça m’a pas tué (enfin, pas encore !) et ça a été possible parce que nous travaillons en association !!
L’auteur oublie donc une donnée fondamentale de l’équation, l’individualisme forcené des médecins qui les prive de toute possibilité d’aménagement du temps de travail, permet de mutualiser le secrétariat, les assistants, le local professionnel, et tas d’autres menus avantages qui facilitent bien la vie !
Ah ! c’était mieux ââvant...
Ben oui, mais avant, le médecin était un « notable » dont on respectait le savoir (et la disponibilité aussi ; je vous l’accorde)
Maintenant, y’a Dr Google ! avec quoi n’importe quel blaireau qui sait taper sur un clavier peut se prendre pour Léon Schwarzenberg ou Christian Barnard... (oui, je sais, j’ai des références qui datent un peu...) Ca aussi ça a foutu un sacré coup à la profession médicale : pourquoi je respecterais un type alors que j’en sais (j’en suis persuadé) autant que lui ? Mon avis vaut bien le sien, non ?
Bref : les références au passé, faut tirer un trait dessus !
Les médecins ont changé, les patients ont changé.
L’honnêteté morale serait de l’admettre humblement, et pas de s’auto-congratuler en se disant : on a le meilleur système médical, comme entendu à la télé !!!
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@Plus robert que Redford
En effet je vous rejoins sur les vertus de l’association. Installée en milieu rural depuis 10 ans, je n’ai perdu aucun goût pour mon travail de généraliste que je partage avec 4 associés. Le fonctionnement en Société Civile Professionnelle permet de répartir les coûts et les revenus. Cette mutualisation offre un grand confort d’exercice. Nous partageons 3 bureaux de consultation à 5. Quand on n’occupe pas le bureau on peut faire la paperasse ou les visites. Pas de temps mort pour l’occupation des locaux ce qui permet d’offrir une amplitude de consultation de 8:00 à 20:00 (plus souvent 21:00) avec un secrétariat sur place. Ça permet de ne pas faire beaucoup plus de 40h par semaine tout en assurant une permanence de soin efficace car nous travaillons vraiment ensemble.Je suis d’accord avec votre observation concernant l’individualisme fréquent dans notre profession. J’ai le sentiment que cela change avec les nouvelles générations.Par ailleurs cette vision du médecin à l’ancienne regrettée dans les commentaires est tout à fait anachronique avec l’exercice actuel de la médecine et l’obligation implicite de résultats.Je me souviens avoir discuté avec un vieux de la vieille quand j’était interne de garde aux urgences. Il me disait avoir vécu une époque où on ne comptait pas ses heures mais où on « cassait » pas mal de malade. Qui est prêt à accepter cela pour sa santé ou celle de sa famille ?Concernant le coût des études de médecine pour la société, je ne sais pas d’où sort ce fantasme. Le travail d’externe puis d’interne, s’il devait être rémunéré à sa juste valeur ne serait absolument pas supportable par le service hospitalier et le fonctionnement de l’hôpital ne peut pas se passer de la présence de ces « petites mains ».
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