Sida et préservatif, les catholiques sont loin d’être les pires en Afrique ! 1/3

L’Ouganda, l’un des pays ayant été parmi les plus frappés par la maladie, a longtemps été un modèle en Afrique dans la lutte contre le sida. Or depuis quelques années, grossièrement depuis l’arrivée des fonds américains du PEPFAR (President’s Emergency Plan for AIDS Relief) dans ce pays en 2004, le message de prévention a radicalement évolué vers plus de moralisme. Les églises et certaines ONG locales utilisaient certes auparavant ce moyen de communication, prônant la fidélité et l’abstinence, mais ce discours ne dépassait que rarement le cadre des lieux de cultes et des organisations caritatives confessionnelles. Initialement, la prévention en Ouganda était centrée sur le dépistage volontaire, la lutte contre la stigmatisation et l’utilisation du préservatif, et ce depuis la fin des années 80, avec une efficacité grandissante depuis les années 90. Parallèlement la stratégie ABC (Abstinence, Be faithful, Condoms) bénéficie d’une large diffusion et publicité. Par contre les partisans de l’approche CNN (Condoms, Negociation et Needles/seringues) utilisent très rarement cet acronyme. Cela vient probablement du fait que les tenants de la liberté sexuelle et du sexe sans risque sont plus attachés à une relation adaptée à chaque individu qu’à un message universel formaté.

D’après le rapport ONUSIDA 2007, la baisse de la prévalence a débuté dès 1992 pour se stabiliser vers le début des années 2000. L’introduction de traitements de plus en plus efficaces, surtout depuis l’apparition de la trithérapie, avait fait chuter la séroprévalence de 17% à environ 6 ou 7% avec des variations significatives entre Kampala et le monde rural en dehors des grands axes routiers et des postes frontière. Les derniers chiffres non affinés publiés par l’OMS, le Fond Global et le Ministère de la Santé ougandais (6.7% pour la tranche de 15 à 49 ans en 2007, soit environ 900.000 séropositifs, le PEPFAR publie 5.4% dans son dernier rapport en mars 2008) tendraient à montrer une légère remontée évaluée à 1 ou 2 %. Même en en minimisant l’impact jusqu’à plus ample confirmation des chiffres, il est certain que la contamination ne diminue plus depuis 2006, au mieux elle stagne ! Les statistiques publiées par le PEPFAR sont quelques fois sujettes à caution, et doivent être comparées avec d’autres sources. La profusion de statistiques et chiffres, proclamés par des organisations et officines souvent concurrentes entre elles et essayant de se présenter sous leur meilleur jour vis-à-vis des bailleurs de fonds, n’améliore pas la lisibilité de l’épidémie car ces publications sont trop souvent motivées par la recherche de résultats positifs et l’obtention de financement. Il y aurait donc plus d’un million de séropositifs dans un pays de plus de 30 millions d’habitants.

Certaines régions du pays comme Lyantonde (environ 70.000 habitants) et le district de Rakaï (environ 500.000 habitants) dans le sud-ouest de l’Ouganda, étaient considérés comme l’endroit le plus contaminé du monde avec jusqu’à 30% de séropositifs entre 1986 et 1990. Pour ce district, le taux est tombé à 11% en 2007 après un effort significatif basé sur la communication, le dépistage, les activités de prévention et de sensibilisation, le traitement par antirétroviraux (ARV) et le soin des maladies sexuellement transmissibles (MST). Mais l’effort a surtout porté sur l’utilisation du préservatif. Dans la ville de Lyantonde la contamination s’était répandue du fait du brassage de populations mobiles de camionneurs et de petits commerçants transitant par une ville où la prostitution était florissante (elle y perdure d’ailleurs à cette date).

La diminution de la contamination dans le district de Rakaï est avant tout le succès de la promotion du préservatif, (présent dans tous les hôtels pour transporteurs et voyageurs) de la sensibilisation des groupes ayant des comportements à risque et de l’incitation au dépistage volontaire. La stigmatisation, qui était très forte dans les années 80 et 90, a fortement diminué. Ce résultat vient à la fois de l’éducation et de la sensibilisation des populations, mais aussi du fait que toutes les familles ont eu au moins un malade parmi leurs proches et qu’une fois personnellement atteintes, elles ont été beaucoup moins enclines à l’ostracisme et à la stigmatisation.

La séroprévalence a certes aussi régressé dans les années 90 par un effet épidémiologique indépendant de la volonté médicale. La forte mortalité des premiers cas arrivés en phase terminale avant le démarrage de traitements efficaces a mécaniquement fait baisser le taux de contamination, mais la mortalité des premiers cas n’explique pas tout. L’effort réel de dépistage, de prévention et de traitement a aussi sa part dans cette diminution remarquable. La séroprévalence a baissé dans l’ensemble du pays et en particulier à Kampala et cela n’est point dû à la providence.

 Importance de la religion dans la société ougandaise

Un article de 2007 du journal kenyan the Nation analysait la pratique religieuse en Afrique de l’Est. Environ deux tiers des Ougandais disent fréquenter régulièrement un lieu de culte alors que la moyenne est d’environ 50% pour la sous région et seulement d’un tiers pour la Tanzanie, toutes religions confondues. Il y a grossièrement 40 % de catholiques, 35% de protestants et 25% de musulmans en Ouganda, le reste se partageant entre animistes et religions indiennes (hindouisme, sikhs, jaïnisme). La forte religiosité des Ougandais contraste paradoxalement avec une très grande liberté de moeurs et un intérêt et un langage très libre sur la sexualité.

Pendant des années le président ougandais, Yoweri Museveni, s’est personnellement impliqué dans la lutte contre le sida, émettant souvent un avis contraire à celui de son épouse Janet, membre d’un groupe de christian born again, émanation du courant évangéliste protestant, ayant une vision radicalement opposée à celle de son mari et des principales autorités sanitaires du pays. Or, depuis quelques années, le discours de Janet Museveni est de plus en plus relayé dans la presse locale et ses interventions sont quelquefois bien plus radicales que celles du PEPFAR. Le président, lui-même, bien que considérant l’utilisation des préservatifs comme essentielle, rejoint depuis ces dernières années les partisans des thèses moralistes sur le terrain de l’abstinence.

Alors que jusqu’au début des années 2000, des affiches géantes de plus de vingt mètres carrés faisaient la promotion du préservatif bon marché de marque Trust et que les hôtels les mettaient gratuitement ou pour un prix modique à disposition de leurs clients, un nouveau type de message et de communication est apparu dans les rues de Kampala en 2007. A l’initiative d’ONG locales souvent liées à des églises évangélistes, mais plus récemment en collaboration avec le ministère de la santé, le message est de plus en plus centré sur l’abstinence, la fidélité, la condamnation des relations sexuelles trans-générationnelles et l’incitation à rester vierge jusqu’au mariage. Certains donateurs privés proposent sans ironie des bourses d’études aux jeunes filles s’engageant à rester vierges. On est proche de l’imposition du certificat de virginité comme il est répandu dans certains pays musulmans.

Cependant, si la communauté musulmane proche de 25% en Ouganda prône elle aussi fidélité et abstinence, elle n’est pas la plus militante dans cette initiative. Les chrétiens born again sont omniprésents et de plus en plus actifs dans cette propagande. Les catholiques, pour ne pas être dépassés par les mouvements évangélistes pentecôtistes encouragent leur courant charismatique qui utilise des méthodes de prédication similaires et un discours aussi radical envers la sexualité. La présence de religieux, de prédicateurs et de missionnaires américains est de plus en plus visible en Ouganda, les moyens financiers et humains mis en oeuvre pour développer leur foi prenant de l’importance de façon préoccupante.

Le PEPFAR en Ouganda

Le PEPFAR né en 2003 d’une initiative du président Bush est devenu opérationnel depuis 2004. Il s’agit d’un fond de 15 milliards de dollars répartis sur 5 ans et destiné à la lutte contre le sida dans quinze pays cibles. De fait, le budget global est passé récemment à 18.8 milliards après une rallonge du Congrès Américain. Une partie (55%) des fonds est réservée au traitement,10% aux enfants (OVC, orpheans and vulnerable children), 15% pour les soins palliatifs et 20% pour la prévention, soit au moins 1 milliard de dollars pour ce dernier volet !

Les budgets du PEPFAR pour l’Ouganda sont croissants : 90.8 millions d’US$ en 2004, et 283.6 pour 2008. Depuis 2006, un tiers du budget prévention est obligatoirement alloué à la stratégie ABC Or, sur le terrain, ce programme se résume le plus souvent à ABC et quelquefois AB ! Disons, à la décharge du PEPFAR, dont les porte-parole en Ouganda reconnaissent tout de même l’utilité du préservatif, que le zèle vient surtout des organisations confessionnelles qui reçoivent les fonds et qui se radicalisent de plus en plus en tentant d’imposer une vision morale de la prévention du sida. Dans le New Vision du 23 juin 2008, le coordinateur du fond reconnaît l’utilité du préservatif, mais insiste sur le fait qu’il n’est qu’une des approches du programme. La réalité est plus nuancée sur le terrain, car une fois financée, l’organisation bénéficiaire, qui est souvent une organisation confessionnelle n’est nullement obligée de faire la promotion des préservatifs.

" Vu la forte opposition des Etats-Unis aux stratégies de réduction des risques en direction des usagers de drogues et aux programmes perçus comme encourageant la prostitution ou l’avortement, il n’est sans doute pas étonnant que les Etats-Unis préfèrent envoyer leur argent dans un schéma fait maison, qui ne soutient pas ce type d’initiatives. La même réflexion vaut sans doute pour la promotion du préservatif et l’usage des médicaments génériques ", explique l’association caritative britannique Avert.

La distribution de préservatifs est en passe d’être assimilée à une incitation à la prostitution, à la débauche ou à la promiscuité sexuelle et toute organisation s’y adonnant pourrait perdre l’éligibilité aux fonds américains officiels. Ce qui fait réfléchir certaines organisations dépendant d’un financement extérieur. D’ailleurs George Bush a déclaré lors de la journée du sida en décembre 2006 : " L’abstinence est le seul moyen sûr d’éviter la transmission du VIH par voie sexuelle ".

Début juin 2008, la First Lady ougandaise, qui lors d’un discours avait reconnu l’utilité de l’usage du préservatif, a du faire amende honorable par voie de presse dans le New Vision du 26 juin 2008, un des principaux quotidiens ougandais de tendance progouvernementale. Sur pression du lobby évangéliste, elle a fait marche arrière en déclarant que l’on avait déformé ses propos et que si elle reconnaissait l’usage des condoms comme étant utile pour les couples séro-discordants et quelques femmes vulnérables, elle n’en avait jamais suggéré l’utilisation universelle.

Une partie non négligeable des fonds est réservée à la prévention de la transmission de la maladie de la mère à l’enfant. Cette initiative est respectable et doit être encouragée, mais elle n’exonère pas de proposer une contraception efficace aux couples de séropositifs. Or, le silence est total sur cette option. Inutile de dire que l’avortement thérapeutique n’est même pas évoqué dans ce cas pour des femmes célibataires sans ressources et de santé fragile !

Enfin, il faut noter que l’arrivée du PEPFAR en Ouganda a coïncidé avec un scandale de détournement et de mauvaise gestion du Global Fund ayant entraîné la suspension de l’aide de ce bailleur à l’Ouganda le 24 août 2005. Le déblocage des fonds a eu lieu en 2007, mais le Global Fund réclame le remboursement des sommes non justifiées et attend que l’action en justice en cours aboutisse. Dans ces conditions, il n’est pas étonnant que les officiels et leur entourage qui ont été impliqués dans les malversations veuillent s’orienter vers des donateurs moins regardants et moins enclins à demander des comptes. Cet épisode politico judiciaire a donc indirectement favorisé l’implantation du PEPFAR en Ouganda en dehors de toute considération morale.